汉滨区实现合疗混合支付“DRGs+”

  国家卫健委支付方式改革专家组组长、卫生发展研究中心研究员王禄生在汉滨区督导调研时对汉滨新农合DRGs付费改革评价：“汉滨区住院按疾病诊断相关组（DRGs）付费试点晚、进展速度快、推广效果好，走在全国前列”。
  有病就治不差钱，过度医疗，“DRGs+”说：“不！”。
  安康市汉滨区人口百万，农村人口79万，2017年，汉滨区新农合筹集基金总额47140.19万元，支出51120.08万元，当年基金超支3979.89万元，历年累计超支354.14万元。
  汉滨区作为省卫计委和国家卫计委确定的农合支付方式改革联系点，经过两级有关专家的指导和业务培训，从2017年10月开始，汉滨区第一医院开始“DRGs+”付费方式的具体实施，随后，汉滨区第二医院、第三医院、中医院也加入试运行队伍。
  何为DRGs付费（按疾病诊断相关组付费），就是将影响疾病治疗、转归的各种因素作为参考标准，把病人分成500—600个诊断相关组，并通过科学测算得出每组疾病的费用标准，医保基金按相应的费用标准进行支付。举个例子，如急性单纯性阑尾炎手术，通常只指第一诊断为单纯性阑尾炎，病种范围和治疗方式必须单一，按单病种结算很难覆盖阑尾炎的各种情况，医院有很多漏洞可以钻，DRGS则不同，对于阑尾炎根据是否手术和严重程度分成了5-6个组，完全覆盖了阑尾炎及其相关病例，医院没有空子可以钻，促使其只能主动通过规范临床流程管理，提高医疗服务质量，节约医疗成本来获得合理利润。相对于单病种来说，DRGs把上万个病种组合到几百个DRGS组，从覆盖少数病种到病种全覆盖，从单纯控制费用到统一的疾病诊断分类定额支付标准，实现了医疗资源利用标准化。
  大数据以及汉滨区多年的创新实践为实施DRGs提供了厚实的基础。以往医保部门过多的只强调费用的问题，对医保基金的使用效率缺乏监管工具，不能全面真实了解患者疾病的转归情况，DRGs信息化工具采集的数据，让医保部门第一时间了解各个医疗机构实际运行情况和基金使用效果，而且为不同医院诊治病人的难度作了比较，为医疗质量的评估提供了一个科学的，可以比较的分类方法，为医保运行分析和管理提供了可靠的数据支撑。
  从区级四家医院的运行数据来看，效果也是让人满意的。
  DRGs最先在区第一医院试运行，该院从试运行至今，始终保持了较高的病历上传率和入组率，出院病人入组率已经基本稳定在99.99%。平均住院日总体呈下降趋势，次均住院费用较试点初也略有下降。除此之外，病例组合指数（CMI）呈上升趋势，住院费用与付费标准差异较小。
  小病大治、重复检查、过度医疗，是农合支付方式改革需要突破的主要技术瓶颈，DRGs方式无疑成为汉滨区破解这些症结的钥匙。对政府而言，因为DRGs可以覆盖所有病种、病例分组科学、付费标准合理统一的特性，避免了医保基金的浪费和不合理分配，通过支付方式改革让医院主动控制成本，提高医保基金的有效使用。对医院而言，保证医疗质量和经济杠杆的双重作用让医院在收治患者时注意病员质量，治疗时使用合理的临床路径，规范了医院和医生的诊疗行为。对患者而言，减少了医患之间的信息不对称，提前预知了基本的治疗手段和费用情况，有利于患者选择费用低、质量好的治疗方式或医疗机构。
  住院的DRGS付费方式，再加上门诊统筹总额预付方式，形成了汉滨区支付方式的“DRGS+”模式。过去传统的门诊“家庭账户”或“一般门诊统筹”方式，容易诱导大处方、大输液、突击消费等，出现不合理诊治和用药，造成基金的浪费，而患者并没有享受真正的价廉质优的服务。汉滨区从2012年开始，实施门诊总额预付方式，门诊诊次总额预付的实施，一步到位的实现了门诊统筹“后付制”向“预付制”的转变。而住院DRGS付费的实施则使汉滨区区域内门诊、住院在支付方式改革的探索中完成了向预付制方式改革的转变。