四大措施完善我市医保政策

２０００年，我市建立了与社会主义市场经济相适应的城镇职工基本医疗保险制度，构建了以城镇职工基本医疗保险为主体、大额医疗补助和企业补充医疗保险相配套的医疗保险体系，为保障职工基本医疗权益，维护社会稳定，促进社会经济发展，发挥了十分重要的作用。
但由于我市正处在工业化、城镇化、人口老龄化和就业形式多样化时期，新情况、新矛盾不断涌现，城镇职工基本医疗保险事业在健康运行的同时，也暴露出一些不容忽视的问题。
面对这些问题，安康市劳动保障部门和社保经办机构本着力所能及、有所作为的精神，坚持调查研究，实事求是，以人为本，不断完善医疗保险政策，健全经办程序，构筑和谐的社会医疗保险基础。
实行应保尽保，让更多的人沐浴医疗保险阳光。为满足广大城镇灵活就业人员和农民工参保的愿望，市劳动保障局先后出台了《安康市城镇灵活就业人员参加医疗保险的实施意见》、《安康市农民工参加医疗保险实施细则》，解决了灵活就业人员和农民工的后顾之忧。为解决困难企业职工“看病难、看病贵”的难题，市劳动保障局出台了《安康市困难企业参加医疗保险实施细则》和《关于调整基本医疗保险住院费用结算标准的通知》等一系列文件，如将肾透析和器管移植术后长期用药的报销比例由６０％调整为８０％；将三级医院、二级医院、一级医院住院结算定额从１７５０元、１２５０元、５００元分别调整为２３５０元、１８５０元、８００元；将可以报销的特种慢性病从６种调整为９种等，缓解了部分参保患者“看病难、看病贵”的困难。
应收尽收，不断增强医疗保险基金支付能力。面对“银发浪潮”对医疗保险基金支付能力的冲击，市劳动保障局根据权利与义务相对应的原则，出台了《关于设立基本医疗保险缴费年限的通知》，提出参保单位为职工办理退休（职）手续时，须按照“老人老办法、中人中办法、新人新办法”规定，为退休职工补足实际连续缴费年限，退休职工方可享受退休医疗待遇。为解决当前从统筹基金中划转个人账户基金比例偏高的问题，市劳动保障局和财政局联合发文，明确以参保单位为单元进行核算，划转个人账户基金超过单位缴费总额３０％的，超过部分由单位补缴后，参保职工方可享受基本医疗保险全部待遇。在落实上述政策的同时，实行平时缴费与住院待遇挂钩、年终缴费与个人账户拨付挂钩办法。由于政策调整正确，工作措施有力，２００６年市本级征缴医疗保险基金２５１４万元、工伤保险基金１３９万元、生育保险基金１６５万元，与２００３年相比，分别增长５５％、１８３％、２６７％。
应节尽节，努力规避基金风险。由于医疗市场价格机制漏洞的存在，医疗费用虚高定价收费的现象时有发生。为此，市劳动保障局及社保经办中心经过认真调查研究，出台了《安康市关于执行基本医疗保险单病种费用结算的通知》，与安康、西安、十堰１０家三级医院签订协议，对冠心病血管支架置放术等２０个单病种，实行单病种费用管理，引导单病种患者到上述医院治疗。针对少数患者盲目择院的现象，市劳动保障局和财政局联合出台了《关于调整基本医疗保险住院起付费标准、自付比例和最高支付限额的通知》，将三级医院、二级医院、一级医院的住院起付费从过去社平工资的１０％、９％、８％分别调整为９％、６％、５％；将三级、二级、一级医院的住院自付比例，从１２％、１１％、８％分别调整为１０％、７％、６％，拉开了三类医院费用档次，引导小病和慢性病患者向二级和一级医院分流，合理利用宝贵的医疗保险资源。针对少数医院医生，惯用目录外药品、贵重药品的行为，市社保中心出台了《关于加强控制药品管理的通知》，遏制滥开药、开贵药、多开药的违规行为。２００６年与２００５年相比，市本级医保人均住院总费用降低１３５０元，人均个人支付降低４１５元，人均基金支付降低１０８４ 元，从而有效地减轻了患者经济负担和医保基金支付压力。
应防尽防，努力规范定点医院的服务行为和参保人的就医行为。市劳动保障局、财政局、卫生局联合出台了《城镇职工基本医疗保险举报奖励办法》，规定对定点医院、定点药店的违规住院、违规治疗、违规收费、违规售药等行为，公民、法人及社会组织均有权进行举报；经查证落实的，社保经办机构有权处罚违规单位，并奖励举报人。同时，针对“冒名”住院行为，市、县经办机构坚持每周深入医院检查两次，与参保患者人人见面，核实人、证，以杜绝“冒名”住院行为。市劳动保障局出台了《关于调整门诊特种病检查范围的规定》，将大型检查的报销同住院报销相结合，同时对重大疾病、重大手术的门诊检查实行备案检查报销的制度；针对假诊断、假发票的行为，市、县经办机构加大了审核力度，努力做到证与人相符、人与病相符、病与项目相符、项目与费用相符，尽力确保医疗保险基金安全。