安康市人民政府办公室关于印发岚皋县镇级卫生院新农合支付制度改革的基本做法与经验的通知

各县、区人民政府，市政府各工作部门、各直属机构：
　　2012 年7 月，岚皋县率先在全省推行以“镇级卫生院住院基本医疗合规费用起付线外全报销”为核心内容的新农合制度，并健全完善了基层能力建设、医疗质量安全和基金运行安全管理等配套政策和措施。此项改革运行一年来，总体呈现群众受益面和镇卫生院住院人次增加、住院费用和自付比例降低的趋势，有效减轻了群众就医负担,缓解了“看病难、看病贵”问题。
　　岚皋县新农合支付制度改革的基本做法和经验符合“保基本、强基层、建机制”的医改基本原则，是基本医保制度改革的探索实践，是深化医改的创新举措，得到省政府的充分肯定。11月23 日，省政府资政郑小明作出批示，要求认真调研和总结推广，以更好地解决贫困山区群众看病就医问题。为贯彻落实省政府领导的批示精神，进一步深化改革，充分发挥典型引领作用，现将《岚皋县镇级卫生院新型农村合作医疗支付制度改革的基本做法与经验》印发给你们，请各县区、各有关部门认真学习借鉴。
　　当前，深化医药卫生体制改革工作进入攻坚克难的关键时期，各县区和各有关部门要充分认识深化医药卫生体制改革工作的长期性、复杂性和紧迫性，按照中省市的要求，紧紧围绕医改中心工作和年度目标任务，求实创新，狠抓落实，不断推进医改工作向纵深开展。

安康市人民政府办公室
2013 年12 月8 日

岚皋县镇级卫生院新型农村合作医疗支付制度改革的基本做法与经验

　　2012 年7 月以来，岚皋县在全省率先推行以“住院缴纳100元，基本医疗全报销”为核心的镇级卫生院新农合住院基本医疗合规费用起付线外全报销制度,即：参合农民在本县镇级卫生院住院时，总费用高于300 元的，报销费用按总费用减去100 元起付线及政策规定不予报销项目，余额按100%报销；低于300 元（含300 元）的，余额按90%报销；单病种住院部分按照单病种报销标准执行，患者自付部分纳入全报销；五保户住院报销不减起付线，合规费用按90%报销，余额部分由民政部门承担。
　　该制度经一年多运行，总体呈现群众受益面和镇卫生院卫生服务利用率增加、住院费用和自付比例降低的趋势，有效减轻了群众经济负担，“看病难、看病贵”问题得到了缓解，促进了病人的合理分流，2012 年该县新农合镇卫生院住院人次占比达55.08%，名列全省第一，初步实现了“小病不出镇、大病不出县，服务到基层”的医改目标。主要做法是：
　　一、强化制度设计，科学规范操作。新农合镇级卫生院住院基本医疗合规费用起付线外全报销制度能否顺利实施，关键在于设计好政策标准。按照新农合政策“分级核定报销比例”，经过反复分析、测算和论证，出台了操作性较强的《岚皋县新型农村合作医疗镇（办）卫生院住院起付线外全报销工作实施办法（试行）》，对全县镇卫生院住院起付线外基本医疗合规费用全报销政策的报销对象、范围、程序及规范管理等作出了具体规定，确保科学规范操作。
　　二、强化基金管理，防范运行风险。提高基金安全度和支付保障能力，将筹集的新农合资金按时、足额存入基金专户。严格执行新农合基金财务会计制度，规范合理使用新农合基金，不挪用、不挤占、不截留。加强对基金预算的管理，建立基金运行风险预警制度，严格各项指标管理，确保当年基金运行不出现透支。严格执行新农合基金财务会计制度，不以新农合补偿代替财政专项补助，不用新农合资金冲抵其他专项资金或填补其他资金缺口。
　　三、强化住院管理，严格住院标准。加强出入院管理，严格出入院指征，防止小病大治、小病大养。对镇级卫生院看不了的疾病，要求患者及时转入上级医院治疗；对达不到入院标准的患者，要求在门诊就诊；对住院治疗后达到出院标准仍滞留医疗机构的患者，医疗机构停止相关诊疗活动。基本做到了“小病不住院，治不了的大病要转院，治愈患者要及时出院”。
　　四、强化机构管理，控制医疗费用。各定点医疗机构严格控制次均费用、日均费用等指标的不合理增长，坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理控费，药品费用不超过住院总费用的60%，日均费用、次均费用分别控制在150 元、1050 元以内。对使用目录外药品、报销范围外的诊疗项目产生的医疗费用由患者自付。
　　五、强化监督管理，确保高效运行。各定点医疗机构与县新型农村合作医疗管理委员会办公室签订了《岚皋县新型农村合作医疗参合农民镇（办）住院起付线外全报销服务协议》，明确双方的权利和义务，并对参合农民住院实行“一周一小报”，即报本周住院人数、住院床位、费用情况；“一月一汇总”，即汇总本月日均费用、次均费用等数据；“一季度一分析”，即分析本季度运行情况；“一年一评比”，即对控制费用好的卫生院给予奖励，对费用超核定数的卫生院，每月扣除10%考核基金。县卫生局、合疗办等部门加大稽查力度，定期或不定期组织有关专家到医疗机构抽查参合病人处方、病历，审核和稽查住院情况、次均费用、日均费用，对医疗机构、工作人员及参合患者的违规违纪行为进行严肃处理。
　　六、强化保障措施，提高服务能力。一是加大投入力度。先后投入镇村医疗机构建设资金1500 万元，改扩建镇卫生院并配备彩超、X 光机、血液分析仪、救护车等医疗设备，15 所镇卫生院全部达到一级乙等以上标准，其中6 所达到一级甲等标准。二是加大帮扶力度。从县级3 所公立医院抽调科级领导干部和重点科室负责人包抓卫生院，从管理和技术上进行扶持；每季度派出专家通过开展坐诊、查房、病历讨论等活动进行指导，同时为县直医疗单位和镇卫生院招聘临床医生及药学专业技术人员41名。三是加大考核力度。将改革创新工作纳入对基层的考核评价体系，作为年度业务考核、资金拨付、评优树模的重要依据，严格考核奖惩；对医务人员实施合理的分配激励制度，实现多劳多得、优绩优酬、同工同酬。

　　公文PDF原件：安政办发〔2013〕148号