安康市纳入医保基金支付范围的治疗性医疗机构制剂清单

序号

医疗机构制剂名称

批准文号

国家医保编码

制剂规格

医保支付标准（元）

1

腰痛散

陕药制备字Z20210179000

J610902000440037

265g/袋

70.9

2

滋阴润眼明目散

陕药制备字Z20210148000

J610902000440035

13g*5袋/包

33.9

3

清润明目散

陕药制备字Z20210147000

J610902000440034

14g*5袋/包

31.9

4

保肝利胆消石丸

陕药制备字Z20210145000

J610902000440038

9g*10丸/袋

35.3

5

萎胃复原膏

陕药制备字Z20210159000

J610902000440039

4.0g*3贴/袋

24.1

6

糖尿病足痹散

陕药制备字Z20210160000

J610902000440036

100g/袋

39.3

7

平肝活血合剂

陕药制备字Z20210158000

J610902000440033

100mL/瓶

31.4

8

消炎止痛膏

陕药制字Z20200010

J610902000440010

20g/盒

26

9

金黄软膏

陕药制字Z20200009

J610902000440009

20g/盒

17.6

10

藤药

陕药制字Z20200012

J610902000440012

612g/袋

87

11

肝复胶囊

陕药制字Z20200002

J610902000440002

0.5g*50粒/瓶

46.8

12

复方紫草油

陕药制字Z20200020

J610902000440020

100mL/瓶

36.1

13

三黄软膏

陕药制字Z20200005

J610902000440004

20g/盒

19.2

14

生肌玉红膏

陕药制字Z20200006

J610902000440006

20g/盒

28.2

15

九华膏

陕药制字Z20200007

J610902000440007

20g/盒

19.7

16

铁箍软膏

陕药制字Z20200008

J610902000440008

20g/盒

18.7

17

接骨散

陕药制字Z20200011

J610902000440011

15g/袋

22.3

18

抗骨质增生丸

陕药制字Z20200013

J610902000440013

6g*10袋/盒

35.8

19

鼻窦炎合剂

陕药制字Z20200015

J610902000440015

100mL/瓶

41.2

20

湿疹散

陕药制字Z20200016

J610902000440016

30g/袋

25.8

21

小儿止泻合剂

陕药制字Z20200004

J610902000440005

100mL/瓶

26.7

22

氯柳酊

陕药管制字[2001]第0932号

J610902000440031

100mL/瓶

13.8

23

氯水盐

陕药管制字[2001]第0945号

J610902000440023

12.5g*2袋/包

22.2

24

复方呋喃西林洗剂

陕药管制字[2001]第0930号

J610902000440025

100mL/瓶

13.5

25

薄荷鼻软膏

陕药管制字[2001]第0927号

J610902000440024

20g/盒

10.9

26

脚癣散

陕药管制字[2001]第0948号

J610902000440030

20.5g/袋

16.9

27

水合氯醛溶液

陕药管制字[2001]第0921号

J610902000440032

100mL/瓶

36.6

28

复方苯甲酸软膏

陕药管制字[2001]第0926号

J610902000440026

20g/盒

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