一、起草背景和依据
  建立健全职工医保门诊共济保障机制，是党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革作出的任务部署。2021年4月22日，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），在全国实施改革，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。2022年1月16日，省政府办公厅印发《关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（陕政办发〔2022〕2号），明确了我省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的总体要求、主要措施和组织实施要求，要求各市在2022年12月底前建立职工医保普通门诊统筹制度。

  二、主要内容
  《安康市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法（试行）》（安政办发〔2022〕25号）共六章、二十一条。第一章“总则”，阐明了《实施办法》的目的意义、基本原则、适用对象和工作职责；第二章“个人账户管理”，规定了改革个人账户计入办法、个人账户的使用范围和个人账户资金的结转使用和继承；第三章“普通门诊统筹”，明确了普通门诊统筹的支付范围、待遇标准，同时规定了其他门诊待遇和各种待遇间的衔接办法；第四章“费用结算”，明确了就医结算方式；第五章“监督管理”，提出完善基金使用监管机制、落实基金安全监管责任、拓宽普通门诊统筹保障渠道、协同推动基层医疗服务体系建设等管理措施；第六章“附则”，明确了本《办法》自2023年1月1日起施行。

  三、改革重点
  （一）改进个人账户计入办法。在职职工（含灵活就业人员）个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度调整为我市2022年基本养老金平均水平的2%。
  （二）建立普通门诊统筹待遇。参保职工一个自然年度内在门诊就医发生的最高支付限额以下的政策范围内医疗费用，年度起付标准为200元，在职职工年度最高支付限额为800元，退休人员年度最高支付限额为1000元。在职人员门诊统筹支付比例，从一级到三级医疗机构分别设置为60%、55%和50%，退休人员的支付比例在此基础上统一提高10个百分点。跨年不结转。
  （三）适当拓宽个人账户使用范围。个人账户使用范围扩大到参保人的配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；逐步推进落实个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费机制。同时，明确个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

  四、政策效果
  通过改革个人账户记入办法，建立门诊共济制度，将进一步增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率。在保证基金收支平衡的同时，又减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。一是提高基金使用效率。从我市职工医保制度建立以来，以个人账户的形式来保障门诊待遇，个人账户尽管不断计入，但由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大。建立普通门诊统筹，将门诊多发病、常见病纳入医保统筹基金报销，充分激活基金活力，提高基金使用效率。二是倾斜保障重点人群。为积极应对人口老龄化，针对老年人对医疗保障高需求这一客观现实，在《实施办法》中对退休老年人给予了提高支付比例和增加支付限额的双重倾斜保障，改革后退休人员的门诊医疗保障水平将有所提高。

  五、主要名词解释
  （一）统筹基金：由用人单位、个人缴纳的医疗保险费和财政补助资金按规定划入，属于全体参保人员共有的医保基金。
  （二）个人账户：医保部门为参保人员设立的医疗保险账户，个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。