各县（市、区）医保局，高新区卫健医保局，恒口示范区孔型健局，市级各相关定点医疗机构：

  为进一步做好精神障碍参保患者的费用结算管理，切实维护精神障碍患者医疗保障权益，有效减轻精神障碍患者医疗费用负担，现就有关事宜通知如下。

  一、明确保障范围 

  严格按照中省市精神卫生相关规定，在市内定点精神病专科医院和综合性医院精神病专科住院治疗，符合精神障碍患者相关判定标准的全市参保职工和城乡居民。

  二、实行床日付费

  全市一、二、三级定点医疗机构精神障碍参保患者住院实行按床日分段结算。

  （一）付费标准 

  1.住院费用分段

  根据精神类疾病诊疗规范，将住院治疗精神病患者住院时间划分为三段：第一段（急性治疗期）1－42天，第二段（恢复治疗期）43—90天，第三段（维持治疗期）大于90天。

  2.分段定额标准

  一级医院（最高限价）：第一段125元/日·床，第二段85元/日·床，第三段65元/日·床。

  二级医院（最高限价）：第一段150元/日·床，第二段100元/日·床，第三段80元/日·床。

  三级医院（最高限价）：第一段200元/日·床，第二段130元/日·床，第三段100元/日·床。

  床日付费分段时限，按照患者在统筹区内统一计算。

  3.基金支付标准

  城乡居民参保患者住院费用在床日分段累计定额费用标准内的，统筹基金按定额的80%支付，患者个人（或监护人）按实际发生费用承担20%，职工医保参保患者住院费用在床日分段累计定额费用标准内的，统筹基金按定额的85%支付，患者个人（或监护人）按实际发生费用承担15%。居民、职工个人自付部分分别按照大病保险、医疗救助和补充医疗保障相关政策执行。

  （二）结算范围

  1.参保患者在定点医疗机构住院治疗期间所发生的医疗费用原则上全部纳入床日分段付费范围，对市内三级定点医疗机构收治的精神障碍患者病情严重的，可实行DRG付费。

  2.参保患者住院医疗费用超过“床日分段定额标准”的部分由医疗机构承担，低于“床日定额标准”的按实际住院天数和医保支付比例据实结算。

  3.参保患者合并躯体疾病的，当治疗躯体疾病的专项医疗费用（仅指治疗躯体疾病的专项检查、专项治疗及专项药品费用）累计超过总住院费用的50%以上时，可退出按床日分段结算，实行按项目结算。

  三、严格医疗服务

  各定点医疗机构要认真执行卫健部门精神障碍诊疗规范，规范诊疗行为，不得随意减少服务项目；不得拒收、推诿危重患者；不得小病大治；不得将门诊治疗的患者收治入院；不得分解住院；严禁通过外购处方、门诊处方、门诊检查等方式转嫁按床日分段结算的患者医药费用，增加患者负担。

  四、强化协议监管

  各级医保经办机构要加强协议管理，将按床日分段付费纳入定点医疗机构协议管理范围，严禁医疗机构故意转诊套取就治阶段费用，开展对精神专科定点医疗机构医疗服务能力日常考核，将考核结果与精神专科定点医疗机构住院床日付费标准相挂钩，对考核未达标的按照协议约定处理。

  五、提升保障绩效

  各级医保部门要高度重视按床日分段结算工作，做好政策宣传和引导，提高群众对医保政策的知晓率，营造良好氛围。各级医保经办机构要定期不定期到定点医疗机构开展日常巡查、专项检查、全覆盖检查，严厉打击挂床住院、分解住院等欺诈骗保行为，确保基金安全。各定点医疗机构要加强医护人员的教育，弘扬医者仁心的精神，不得片面追求经济效益，要切实维护好精神障碍患者的民生权益。

  本通知自2023年6月1日起执行，执行过程中遇有重大情况及时向市医保局报告。

安康市医疗保障局

2023年5月24日