岚皋：打造群众“家门口的医保”

  今年以来，岚皋县坚持把巩固拓展脱贫攻坚成果作为首要任务，针对因病返贫致贫风险隐患大的实际，建立“12345”工作机制，夯实县镇村三级监测和帮扶责任，综合保障重点对象，强化政策宣传和日常监管，打造群众“家门口的医保”，筑牢因病返贫致贫防线，全县无一人因病返贫致贫，受到群众的认可和欢迎。
  健全“一套机制”。在以县委书记、县政府县长任组长的县巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接领导小组下设立“巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接工作组”专项工作组，分管卫生工作的副县长为“防止因病返贫致贫”直接责任人，各镇、县卫健局、县医保局党政主要领导为具体责任人，统筹人员力量推动工作落到实处。制定《医保经办服务下沉基层实施方案》，规范机构设置、岗位职责、医保标识，配齐各镇卫生院、社保站和各村医保专干。其中，12个镇医疗保障服务站配备医保专干36人，136个村(社区)配备医保经办人员138人，实现县、镇、村(社区)医保服务网络全覆盖。
  厘清“二项职责”。聚焦“基本医疗有保障”成效巩固，全县卫生健康和医疗保障系统实行“双线”分工负责。医保系统，坚持每月与乡村振兴、民政等部门开展数据比对，对自付费用超过1万元的重点人群家庭开展综合研判，分镇建立统计台账，实行动态管理。今年以来，全县研判疑似因病返贫致贫对象12批次125人次，因病返贫致贫风险点得到及时消除。卫健系统，侧重于大病救治，慢病管理、签约服务等政策落实。今年以来，179人落实大病集中救治，5420名慢病脱贫人口享受到签约服务。
  比对“三类数据”。在岚皋县公安户籍信息系统下，加强与各镇和县民政、乡村振兴信息监测数据比对，实行信息共享，确保新农合全员参保。比对各镇数据，确保一个不漏。充分发挥镇医保经办站、村(社区)代办点主渠道作用，及时掌握全县户籍人口，实时比对反馈参保缴费情况，对未参保户落实专人跟进，实行台账动态管理，做到底数清晰、状态明朗、责任明确。2021年比对反馈各镇未参保10批次1514人次，推动了63582名脱贫人口参保率达到100%。比对民政数据，保障特殊人群。对民政部门认定的特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童给予全额资助。2021年，全额资助3321人92.98万元。比对乡村振兴监测数据，保障重点人群。精准掌握脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户名单及动态信息，2021年资助脱贫户62270人435.89万元。2022年，按每人160元标准对纳入乡村振兴监测范围的脱贫不稳定户、突发性困难户、边缘易致贫户给予定额资助，确保重点人群全部享受到政策关怀。
  优化“四条措施”。强化工作落实体系建设，组建医保专网实现无纸化办公，加快推进异地就医结算，群众办事更加方便快捷。规范工作运行体系。全县组建以县医保局、镇医保服务站、村医保服务点为轴的行政管理体系，以县经办中心(政务大厅)、镇卫生院、村卫生室为轴的经办服务体系，做到一盘棋谋划、一体化推进。健全网络化管理体系。推动医保经办服务下沉，将镇医保服务站、镇卫生院医保经办窗口接入县医保专网，配备专用电脑设备和打印机，通过无纸化办公，有效降低了运行成本。优化工作流程。按照服务最优、材料最少、时限最短、流程最简的要求，对医保经办服务事项进行全面梳理规范，实行一次告知、一表申请、一窗办成，推动城乡居民信息查询、异地转诊、慢病申报登记及报销、特殊治疗报销等18项业务向基层下沉，确保“先诊疗后付费”“零押金住院”“一站服务、即时办结”等政策要求落到实处。下放审批权限。授予各镇医保站和镇卫生院异地就医备案权限，拓宽异地就医备案渠道，异地就医直接结算率由2019年的不足20%提升到现在的90%以上。推行经办业务“网上办”“电话办”，缴费信息查询、新生儿参保登记、异地转外就医备案、参保信息查重合并、参保错误信息修改、特药审核、慢特病审核7项业务已实现“网上办理”和“电话办理”。
  构建“五重保障”。在持续落实基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”的基础上，建立“防贫保”，探索开展医疗互助试点，确保全县无人因病返贫致贫。严格落实“三重保障”。通过陕西省社会保险管理信息系统对贫困户住院报销情况进行适时监测，每月向各镇反馈疑似“三重保障”未落实到位人员情况，督导相关人员加快医保报销进度，使群众及时享受医疗保障政策。今年，继续执行大病保险降低50%起付线、提高5%报比、取消封顶线政策，已脱贫户人口住院10299人次，合规费用4521.6万元，“三重保障”报销4345.4万元。建立“防贫保”，完善“四重保障”。县政府统筹本级财政资金、金融资金和社会帮扶资金200万元，建立“防贫保”。开发“因病返贫致贫”险种，对各类政策性补偿后自付部分三类户超过5000元、非三类户超过20000元的，分额度给予相应比例赔付。推进医疗互助，探索构建“五重保障”。为进一步提升村民医疗保障能力，按照政府引导、村级主办、村（居）民主体、社会参与、平台服务的工作思路，正在南宫山镇开展医疗互助试点，其将作为城乡居民医疗保障的有益补充，精准消除因病返贫致贫风险。