关于印发《城镇职工按病种付费疾病定额及医保支付标准》的通知
| 索引号 | 719776475-GK-2021-0190 | 发布日期 | 2021-01-29 11:08 |
| 来源 | 市医保局 | ||
| 内容概述 | 关于印发《城镇职工按病种付费疾病定额及医保支付标准》的通知 | ||
为进一步深化医保支付方式改革，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率，减轻群众就医负担，根据省人民政府办公厅《关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（陕政办发〔2017〕85号）、省医保局《关于加快推进基本医疗保险支付方式改革的通知》（陕医保函〔2019〕139号）等相关文件精神，结合我市医保基金支付能力、支付比例、医疗服务特点等实际，经深入测算、充分协商并广泛征求意见，制定了我市城镇职工基本医疗保险按病种付费疾病定额及支付标准。现就按病种付费政策落实相关事项通知如下：
一、明确政策范围
按病种付费是指一个诊疗过程，病人从就诊至离院所有的诊疗项目实行最高限价收费、基金定额支付和患者限额自付的打包管理模式，定额费用包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，即从患者入院、按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院，整个过程所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用材料等各种费用，除少数高值医用耗材可另行收费核算外，医疗机构不得在病种定额标准外另外收费。定点医疗机构以成本控制为目标，在保证医疗质量的前提下，检查、治疗、用药等不受有关限制。患者入院只交定额中的自付部分，城镇职工医保经办机构按各级协议定点医疗机构定额、支付标准，拨付定点医疗机构垫付的医疗费用，定额超支基金不补，结余归医疗机构留用。
二、把握支付标准
根据现行医疗服务项目价格、药品和医用耗材集中带量采购使用等相关政策，结合我市城镇职工医疗费用历史数据、基金支付比例等实际情况，对原城镇职工单病种付费政策进行调整。调整后安康市城镇职工医保按病种付费共111个病种，其中住院病种102个、门诊病种9个（详见附件）。按病种付费中患者自付部分，进入大病救助保险或公务员医疗补助，按政策规定支付。按病种付费病种及相关费用标准实行动态管理，根据实际执行情况和相关政策变化适时进行相应变更调整。
三、强化工作要求
（一）加强组织领导。按病种付费是推进医保支付方式改革的重要举措，也是中省医保部门强力推进的一项重点工作。各级医保部门和定点医疗机构要高度重视，加强组织领导，狠抓任务落实，确保按病种付费工作落地落实，顺利推进。（二）严格政策执行。医疗机构要严格病种变更程序，纳入按病种付费疾病管理、病情发生变化不适宜继续执行的，须经定点医疗机构技术专家组会诊确认，并告知患方。具体流程由各定点医疗机构制定。二级定点医疗机构城镇职工住院按病种付费疾病结算率原则不得低于城镇职工住院患者总结算人次的15%,同一病种执行率原则不低于60%；三级定点医疗机构城镇职工按病种付费疾病结算率原则不得低于城镇职工住院患者总结算人次的10%，同一病种执行率原则不低于30%。
（三）注重宣传引导。医保部门和医疗机构要加强政策宣传，进一步明确按病种付费的目的、意义，合理引导社会预期，提高政策落实效果。定点医疗机构要落实公示制度，在醒目位置公示按病种付费疾病的病种名称、收费标准、基金支付标准、个人自付标准等内容，方便群众及时了解按病种付费政策，主动接受社会监督。要加强对医务工作人员的政策培训，做到应知尽知、应懂尽懂、应遵尽遵。政策落实过程中遇到的新情况新问题，要及时反馈。
（四）强化监督考核。各级医保部门要加强按病种付费工作执行的监督考核，将政策执行情况纳入日常监管和协议管理内容，明确惩戒措施，并作为定点医疗机构考核、基金支付、保证金兑付及下年度签约的参考依据。对定点医疗机构出现的应按病种付费而未纳入按病种付费管理结算、分解费用要求患者门诊交纳或将费用转嫁到患者家属名下、缩减医疗服务等违规行为按照相关规定及协议内容进行处理。
本通知自2021年1月1日起执行，原安康市城镇职工单病种付费相关政策及定额支付标准与本通知不一致的，以本通知为准。
附件：安康市城镇职工医保按病种付费疾病定额及支付标准
|
安康市城镇职工医保按病种付费疾病定额及支付标准 |
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|
单位：元 |
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|
序号 |
病种或诊疗项目名称 |
二级医疗机构 |
三级医疗机构 |
备注 |
||||
|
定额 |
医保 |
患者 |
定额 |
医保 |
患者 |
|||
|
1 |
慢性泪囊炎(单侧) |
2000 |
1400 |
600 |
2600 |
1800 |
800 |
鼻腔泪囊吻合手术 |
|
2 |
慢性泪囊炎(双侧) |
2500 |
1800 |
700 |
3300 |
2300 |
1000 |
|
|
3 |
慢性泪囊炎(单侧) |
3000 |
2200 |
800 |
3900 |
2700 |
1200 |
经鼻内镜鼻腔泪囊吻合手术 |
|
4 |
慢性泪囊炎(双侧) |
3800 |
2800 |
1000 |
4900 |
3300 |
1600 |
|
|
5 |
白内障超声乳化晶体植入（单侧） |
3500 |
2600 |
900 |
4500 |
3100 |
1400 |
晶体另行核算 |
|
6 |
白内障超声乳化晶体植入(双侧) |
4000 |
2900 |
1100 |
5200 |
3500 |
1700 |
|
|
7 |
青光眼 |
3500 |
2600 |
900 |
4500 |
3100 |
1400 |
小梁切开联合小梁切除术 |
|
8 |
睑退缩矫正术(不含肌瓣移植) |
1900 |
1400 |
500 |
2500 |
1700 |
800 |
|
|
9 |
上睑下垂矫正术(含肌瓣移植) |
2200 |
1600 |
600 |
2900 |
2000 |
900 |
|
|
10 |
翼状胬肉切除术 |
2500 |
1800 |
700 |
3300 |
2300 |
1000 |
|
|
11 |
翼状胬肉切除术(含角膜、干细胞移植) |
3500 |
2600 |
900 |
4600 |
3100 |
1500 |
|
|
12 |
鼻中隔扁曲视频鼻咽镜手术 |
5200 |
3800 |
1400 |
6800 |
4700 |
2100 |
使用等离子刀费用另行核算 |
|
13 |
腺样体肥大刮除术(局麻含双侧) |
4000 |
2900 |
1100 |
5200 |
3600 |
1600 |
|
|
14 |
腺样体肥大刮除术(全麻含双侧) |
5000 |
3700 |
1300 |
6500 |
4400 |
2100 |
|
|
15 |
腺样体肥大刮除术(局麻含双侧)视频鼻咽镜手术 |
4400 |
3200 |
1200 |
5800 |
4000 |
1800 |
|
|
16 |
腺样体肥大刮除术(全麻含双侧)视频鼻咽镜手术 |
5400 |
3900 |
1500 |
7000 |
4800 |
2200 |
|
|
17 |
慢性扁桃体炎(局麻含双侧) |
4700 |
3400 |
1300 |
6100 |
4200 |
1900 |
|
|
18 |
慢性扁桃体炎(全麻含双侧) |
5700 |
4100 |
1600 |
7400 |
5000 |
2400 |
|
|
19 |
慢性扁桃体炎(全麻含双侧)视频鼻咽镜手术 |
6200 |
4500 |
1700 |
8100 |
5500 |
2600 |
|
|
20 |
甲状腺良性肿瘤 |
7000 |
5100 |
1900 |
9100 |
6200 |
2900 |
甲状腺部分切除术 |
|
21 |
结节性甲状腺肿瘤 |
8000 |
5800 |
2200 |
10500 |
7200 |
3300 |
甲状腺全切术 |
|
22 |
结石性胆囊炎胆囊切除术 |
6000 |
4400 |
1600 |
8400 |
5700 |
2700 |
普通开腹手术治疗 |
|
23 |
胆囊息肉胆囊切除 |
6000 |
4400 |
1600 |
8400 |
5700 |
2700 |
普通开腹手术治疗 |
|
24 |
结石性胆囊炎胆囊切除术 |
7000 |
5100 |
1900 |
10000 |
6800 |
3200 |
腹腔镜手术治疗 |
|
25 |
胆囊息肉胆囊切除术 |
7000 |
5100 |
1900 |
10000 |
6800 |
3200 |
腹腔镜手术治疗 |
|
26 |
肠息肉 |
3000 |
2200 |
800 |
3900 |
2700 |
1200 |
内镜下，单个或小于2cm的息肉电切治疗，每增加一个息肉二级加收250元，三级加收310元(基金均支付160元)，限5个息肉。 |
|
27 |
胃息肉 |
3000 |
2200 |
800 |
3800 |
2600 |
1200 |
|
|
28 |
急慢性单纯性阑尾炎切除术 |
4200 |
3100 |
1100 |
5500 |
3800 |
1700 |
普通开腹手术治疗 |
|
29 |
急性化脓性阐尾炎切除术 |
4700 |
3400 |
1300 |
6100 |
4200 |
1900 |
|
|
30 |
急慢性单纯性阑尾炎切除术 |
5500 |
4000 |
1500 |
7800 |
5300 |
2500 |
经腹腔镜阑尾切除术 |
|
31 |
急性化脓性阑尾炎切除术 |
6000 |
4400 |
1600 |
8300 |
5700 |
2600 |
|
|
32 |
腹股沟直疝(单侧) |
3500 |
2600 |
900 |
4600 |
3100 |
1500 |
腹股沟疝修补术,特殊耗材(补片)另行核算 |
|
33 |
腹股沟斜疝(单侧) |
3500 |
2600 |
900 |
4600 |
3100 |
1500 |
|
|
34 |
股疝(单侧) |
3500 |
2600 |
900 |
4600 |
3100 |
1500 |
|
|
35 |
腹股沟直疝(双侧) |
4500 |
3300 |
1200 |
5900 |
4000 |
1900 |
|
|
36 |
腹股沟斜疝(双侧) |
4500 |
3300 |
1200 |
5900 |
4000 |
1900 |
|
|
37 |
腹疝(双侧) |
4500 |
3300 |
1200 |
5900 |
4000 |
1900 |
|
|
38 |
腹股沟直疝(单侧) |
5500 |
4000 |
1500 |
7200 |
4900 |
2300 |
腹腔镜充填式无张力疝修补术,特殊耗材（补片）另行核算 |
|
39 |
腹股沟斜疝(单侧) |
5500 |
4000 |
1500 |
7200 |
4900 |
2300 |
|
|
40 |
股疝(单侧) |
5500 |
4000 |
1500 |
7200 |
4900 |
2300 |
|
|
41 |
腹股沟直疝(双侧) |
6500 |
4800 |
1700 |
8500 |
5800 |
2700 |
|
|
42 |
腹股沟斜疝(双侧) |
6500 |
4800 |
1700 |
8500 |
5800 |
2700 |
|
|
43 |
股疝(双侧) |
6500 |
4800 |
1700 |
8500 |
5800 |
2700 |
|
|
44 |
精索鞘膜积液(单侧) |
3100 |
2300 |
800 |
4100 |
2800 |
1300 |
手术治疗 |
|
45 |
精索静脉曲张(单侧) |
3100 |
2300 |
800 |
4100 |
2800 |
1300 |
|
|
46 |
睾丸鞘膜积液(单侧) |
3100 |
2300 |
800 |
4100 |
2800 |
1300 |
|
|
47 |
精索鞘膜积液(双侧) |
4100 |
3000 |
1100 |
5400 |
3700 |
1700 |
|
|
48 |
精索静脉曲张(双侧) |
4100 |
3000 |
1100 |
5400 |
3700 |
1700 |
|
|
49 |
睾丸鞘膜积液(双侧) |
4100 |
3000 |
1100 |
5400 |
3700 |
1700 |
|
|
50 |
内痔 |
3000 |
2200 |
800 |
4000 |
2700 |
1300 |
|
|
51 |
外痔 |
3000 |
2200 |
800 |
4000 |
2700 |
1300 |
|
|
52 |
混合痔 |
3800 |
2800 |
1000 |
5300 |
3600 |
1700 |
手术治疗，PPH环扎材料另行核算 |
|
53 |
低位肛瘘、肛周脓肿 |
4800 |
3500 |
1300 |
6500 |
4400 |
2100 |
手术治疗 |
|
54 |
包茎、包皮过长包皮环切手术 |
1600 |
1200 |
400 |
2100 |
1400 |
700 |
包皮环切器另行核算 |
|
55 |
体表肿物 |
1200 |
900 |
300 |
1600 |
1100 |
500 |
手术切除 |
|
56 |
宫外孕 |
5500 |
4000 |
1500 |
7500 |
5100 |
2400 |
腹腔镜手术，使用血液及血制品的按医院支付比例另行核算。 |
|
57 |
子宫肌瘤(全切) |
5500 |
4000 |
1500 |
7800 |
5300 |
2500 |
包括阴式子宫全切术、腹式子宫全切术及全子宫加双附件切除术。 |
|
58 |
子宫肌瘤(次全切) |
5300 |
3900 |
1400 |
7400 |
5000 |
2400 |
包括子宫次全切术及子宫肌瘤剔除术 |
|
59 |
功能性子宫出血（全切） |
5500 |
4000 |
1500 |
7800 |
5300 |
2500 |
包括阴式子宫全切术、腹式子宫全切术 |
|
60 |
子宫腺肌症（全切） |
5500 |
4000 |
1500 |
7800 |
5300 |
2500 |
|
|
61 |
卵巢良性肿瘤(单侧) |
5000 |
3700 |
1300 |
7000 |
4800 |
2200 |
手术治疗 |
|
62 |
卵巢良性肿瘤(双侧) |
5500 |
4000 |
1500 |
7800 |
5300 |
2500 |
|
|
63 |
子宫肌瘤(全切) |
6500 |
4800 |
1700 |
8500 |
5800 |
2700 |
腹腔镜手术治疗 |
|
64 |
子宫肌瘤(次全切) |
6000 |
4400 |
1600 |
7800 |
5300 |
2500 |
|
|
65 |
功能性子宫出血（全切） |
6500 |
4800 |
1700 |
8500 |
5800 |
2700 |
|
|
66 |
子宫腺肌症（全切） |
6500 |
4800 |
1700 |
8500 |
5800 |
2700 |
|
|
67 |
卵巢良性肿瘤(单侧) |
6000 |
4400 |
1600 |
7800 |
5300 |
2500 |
|
|
68 |
卵巢良性肿瘤(双侧) |
6800 |
5000 |
1800 |
8900 |
6100 |
2800 |
|
|
69 |
宫颈CIN（Ⅰ、Ⅱ) |
2000 |
1400 |
600 |
2600 |
1800 |
800 |
Leep刀手术 |
|
70 |
宫颈CIN(Ⅲ) |
2500 |
1800 |
700 |
3300 |
2300 |
1000 |
宫颈锥形切除 |
|
71 |
腘窝囊肿(单侧) |
4000 |
2900 |
1100 |
5200 |
3600 |
1600 |
手术治疗 |
|
72 |
腘窝囊肿(双侧) |
4600 |
3400 |
1200 |
6000 |
4100 |
1900 |
手术治疗 |
|
73 |
大隐静脉曲张(单侧) |
4600 |
3400 |
1200 |
6000 |
4100 |
1900 |
手术治疗 |
|
74 |
大隐静脉曲张(双侧) |
5600 |
4100 |
1500 |
7300 |
5000 |
2300 |
|
|
75 |
髋关节置换疾病 |
10000 |
7300 |
2700 |
13000 |
8900 |
4100 |
关节置换术，假体、使用血液及血制品的按医院支付比例另行核算 |
|
76 |
膝关节置换疾病 |
10000 |
7300 |
2700 |
13000 |
8900 |
4100 |
|
|
77 |
肱骨髁上骨折 |
5000 |
3700 |
1300 |
6500 |
4400 |
2100 |
切开复位内固定，不含开放性及粉碎性骨折，特殊耗材（内、外固定的材料；3D打印材料）另行核算 |
|
78 |
肱骨内髁骨折 |
5000 |
3700 |
1300 |
6500 |
4400 |
2100 |
|
|
79 |
肱骨外髁骨折 |
5000 |
3700 |
1300 |
6500 |
4400 |
2100 |
|
|
80 |
肱骨内外髁骨折 |
5500 |
4000 |
1500 |
7200 |
4900 |
2300 |
|
|
81 |
肱骨干骨折 |
5500 |
4000 |
1500 |
7200 |
4900 |
2300 |
|
|
82 |
股骨干骨折 |
6000 |
4400 |
1600 |
7800 |
5300 |
2500 |
|
|
83 |
股骨颈骨折 |
7500 |
5500 |
2000 |
10000 |
6800 |
3200 |
|
|
84 |
胫骨平台骨折 |
5500 |
4000 |
1500 |
7200 |
4900 |
2300 |
|
|
85 |
锁骨骨折 |
5000 |
3700 |
1300 |
6500 |
4400 |
2100 |
|
|
86 |
尺骨骨折 |
5000 |
3700 |
1300 |
6500 |
4400 |
2100 |
|
|
87 |
桡骨骨折 |
5000 |
3700 |
1300 |
6500 |
4400 |
2100 |
|
|
88 |
尺桡骨双骨折 |
5500 |
4000 |
1500 |
7200 |
4900 |
2300 |
|
|
89 |
髌骨骨折 |
5000 |
3700 |
1300 |
6500 |
4400 |
2100 |
|
|
90 |
胫骨骨折 |
5500 |
4000 |
1500 |
7200 |
4900 |
2300 |
|
|
91 |
腓骨骨折 |
5000 |
3700 |
1300 |
6500 |
4400 |
2100 |
|
|
92 |
胫腓骨双骨折 |
7000 |
5100 |
1900 |
9100 |
6200 |
2900 |
|
|
93 |
锁骨骨折内固定术后 |
3600 |
2600 |
1000 |
4700 |
3200 |
1500 |
内固定取出术 |
|
94 |
肱骨骨折内固定术后 |
3600 |
2600 |
1000 |
4700 |
3200 |
1500 |
|
|
95 |
尺骨骨折内固定术后 |
3600 |
2600 |
1000 |
4700 |
3200 |
1500 |
|
|
96 |
桡骨骨折内固定术后 |
3600 |
2600 |
1000 |
4700 |
3200 |
1500 |
|
|
97 |
尺桡骨骨折内固定术后 |
3600 |
2600 |
1000 |
4700 |
3200 |
1500 |
|
|
98 |
股骨干骨折内固定术后 |
4000 |
2900 |
1100 |
5200 |
3600 |
1600 |
|
|
99 |
髌骨骨折内固定术后 |
3800 |
2800 |
1000 |
5000 |
3400 |
1600 |
|
|
100 |
胫骨骨折内固定术后 |
3800 |
2800 |
1000 |
5000 |
3400 |
1600 |
|
|
101 |
腓骨骨折内固定术后 |
3600 |
2600 |
1000 |
4700 |
3200 |
1500 |
|
|
102 |
胫腓骨骨折内固定术后 |
4500 |
3300 |
1200 |
5900 |
4000 |
1900 |
|
|
门诊治疗项目 |
||||||||
|
103 |
桡骨远端骨折 |
800 |
600 |
200 |
1000 |
700 |
300 |
1.门诊治疗。手法复位外固定 |
|
104 |
尺骨远端骨折 |
800 |
600 |
200 |
1000 |
700 |
300 |
|
|
105 |
外踝骨折 |
800 |
600 |
200 |
1000 |
700 |
300 |
|
|
106 |
内踝骨折 |
800 |
600 |
200 |
1000 |
700 |
300 |
|
|
107 |
掌骨骨折 |
800 |
600 |
200 |
1000 |
700 |
300 |
|
|
108 |
跖骨骨折 |
800 |
600 |
200 |
1000 |
700 |
300 |
|
|
109 |
指骨骨折 |
800 |
600 |
200 |
1000 |
700 |
300 |
|
|
110 |
趾骨骨折 |
800 |
600 |
200 |
1000 |
700 |
300 |
|
|
111 |
尺桡骨远端双骨折 |
800 |
600 |
200 |
1000 |
700 |
300 |
|
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