石泉县医疗卫生体制改革推进情况调查报告

　　柯常坤

　　为全面贯彻中省市医疗卫生体制改革部署，深入推进我县医疗卫生服务体系建设，县政协教文卫体工委牵头

　　度”等方面进行了调查。

　　一、石泉县医疗卫生体制改革运行情况

　　1、公立医院服务体制改革全面启动。一是组建了石泉县医院、石泉县中医医院两大医疗集团，对全县镇卫生院、村卫生室的人、财、物和服务分别划转至县医院、县中医医院统一管理，建立了县镇村医院分级管理、分级考核奖惩的运行机制;二是按照“抓两头、带中间”的扁平化建设思路，强化了县级医院和村、社区卫生服务中心建设，把村(社区)卫生室建成为县级医院的门诊部和挂号窗口试点成功并逐步推开。初步规划分三年在全县建设75个农村卫生服务中心和4个社区卫生服务中心，今年计划完成21个。截止7月底，已建成13个，投入运营12个。三是建立了制度体系。制定出台了《石泉县公立医院管理委员会章程》、《石泉县医疗集团医疗卫生服务一体化管理办法(试行)等7个<办法>》、《石泉县医疗集团业务管理办法》等一系列规范性文件，创新绩效分配、全员聘用、人事管理、群众评议等体制机制，确保了医疗集团有序运行。四是双向转诊开始推行。通过分级诊疗体系建立，“小病在基层、大病进医院、康复回基层”的分级诊疗体系雏型初步建立。五是利用“互联网+医疗”，整合远程会诊系统、远程监控系统、远程医疗系统、新农合系统、公共卫生管理系统和陕西省中小医院HIS系统，信息化延伸至村(社区)卫生服务中心工作开始试点运行。

　　2、人事制度改革稳步推进。一是成立医院管理委员会;二是实行管理委员会领导下的院长负责制，推行院长聘任制、年薪制、任期目标责任制，落实医院在人事管理、内部分配、运营管理等方面自主权;医疗集团聘任集团副职和科室主任、基层卫生院院长，由科室主任和镇卫生院长选聘一般医护人员的梯级聘任制度启动执行;三是多劳多得、优绩优酬、二次分配的绩效考核制度开始启动。

　　3、办医和医保医药体制改革初显成效。一是灵活了办医机制。按照公立主导、民营补充、去同质化的思路，引进九龙等7家民营医院，开展临床合作、医养结合试点，缓解群众看病难的矛盾和满足群众多样化的医疗需求。二是医保医药体制进一步完善。推行了总额控制、按单病种、按次计费等方式和药品零差率销售、“两票制”逐步落实。三是取消药品加成，降低大型设备检查收费，取消取暖费、降温费等服务性收费，让利群众，患者医药费用负担有所减轻。

　　二、主要问题

　　1、公立医院服务体制改革推进缓慢。一是农村(社区)卫生服务中心建设进度慢。今年计划建成的21个农村(社区)卫生服务中心大多停留在建房或者改建房屋方面、医疗设备没配套、人员配备没到位、业务工作开展差，已经建成的远程会诊中心使用效率不高。二是双向转诊因基层医疗技术薄弱，设备配套不全，上转多下转少。加之合疗内部结算机制不完善，患者不愿回基层医院康复。三是农村卫生服务中心设置不够合理。《石泉县组建医疗集团实施方案》文件规定，“按照2000-2500服务人口或15-20平方公里服务面积建立一个农村卫生服务中心的标准，组建农村卫生服务中心”。但是随着移民搬迁安置项目的实施，城镇化率提升，片区设置大多集中在交通便利的地方，有些片区中心的选点和镇中心卫生院较近，一些边远的村民看病就医不如以前到村卫生室便利。

　　2、人事制度改革执行不够到位。主要体现在全员聘用工作没落实到位。县医管委聘任了医疗集团负责人，县医院医疗集团对中层领导、镇卫生院负责人部分聘任，县中医院医疗集团完成了中层以上负责人聘用工作;按照逐级聘用程序，两个集团对集团内一般医护人员都没有按照《石泉县医疗集团人事管理办法(试行)》开始聘用，仍沿用改革前的用人方法进行管理。

　　3、医药医保体制不够完善。一是老百姓买药难现象依然存在。实行药品“三统一”以来，受不同等级医院采用不同用药目录的限制，群众在县级医院、镇卫生院就医需要的药品买不到、能买到的明显高于市场价格的现象时有发生。二是分级诊疗合疗报销结算制度还没有建立，城镇职工、城镇居民、新农合“三保合一”工作还没有开展。三是“医德”、“医风”方面的问题时有发生，县级医院存在开大处方、滥检查、过度医疗、无效医疗、重复计费、少数医疗材料价格虚高、合疗审核把关不严等行为。“看病难、看病贵”的问题依然不同程度地存在。

　　4、保障政策执行不够到位。一是医护人员保障不足。县编办按照编制总量控制，只核定县级公立医院编制数550名。根据工作实际需要，现在县公立医院实有在岗人数714人，其中在编人数329人，临聘人数385人。根据调整我县公立医疗机构编制、人事管理权限和财政供给方式文件精神，即“按照‘老人老制度，新人新办法’的原则，与原有在编在岗人员签订聘用合同。新进人员一律按规定公开招聘，紧缺人才由医院自主选聘，报人社部门备案。”新进人员要实行招聘，招聘人员难度很大，编制补充不齐，医院只能聘用大量临聘人员。临聘人员在工资待遇、职称晋升、社会保障等方面不对等，最终导致医院人才引进困难，业务骨干流失，学科发展滞后，人才梯队出现断档，服务能力提高缓慢，无法满足患者需求的恶性循环。二是工资保障不足。公共财政尚未按照公立医院功能定位给予足额工资配套保障。虽然近年来全县卫生经费投入力度逐年加大，对基层医院人头工资、公共卫生经费、药品补助方面实行了足额保障，但“建立以床位数标准化配置人员为重点的人员经费保障机制，县财政按每人每年24000元予以保障并建立正常增长机制”保障要求尚未落实。三是购买大型设备及专科建设经费没有全面落实。去年以来，县医院相继完成了重症医学科(ICU)、新生儿科、信息化建设和GE四维彩超、电子胃肠镜等设备购置，投资3500万元，县财政只拨付县医院专项资金550万元。县中医医院CT、DR、彩超等大型设备均呈老化状态因资金不足没有更换。四是农村(片区)卫生服务中心建设投入大、负担重。今年要完成的21个农村卫生服务中心按照改扩建设计投资450万元，两大医疗集团又将新增投入负担。

　　公立医院在政府投入不足而要保证履行社会公益职能的情况下，便在经营管理上具有趋利性，通过各种创收活动和贷款来维持自身运转。比如，县级医院设备更新靠自筹、在编人员工资差额和临聘人员待遇靠医院自行解决、医院保证正常运转的情况下，还需偿还基建债务、承担耗材及药品逐年增加的负债，收支矛盾日益凸现。

　　5、医技人才严重匮乏。一是县卫计系统专业技术人才特别是技术骨干严重缺乏，县医院、县中医院各个科室专业骨干人才普遍不足，县医院、妇幼保健院的外科、妇产科、儿科医技骨干青黄不接。二是镇卫生院长期招录不到大学生，技术力量十分薄弱，有的镇医院全院工作人员近20个人，但有处方资格的医师只有1-2人，个别科室没有医师的现象长期存在。一些医学类的人才因待遇过低、工作环境不优不愿到基层工作，留不住人才;加之实行了执业医师可以多点执业的政策、省市大医院吸引，越来越多的医技人才被挖走，尤其是镇卫生院一线专科医生人才缺乏，已造成基层部分医疗设备闲置。三是村医队伍老化严重，后继乏人，新人招不进，相当一部分年龄已超过60周岁的村医因养老保障不足而不愿“退休”，当前仅靠公卫项目等支撑，每月有2000元收入，“退休”后一年收入还不到1000元。

　　三、对策及建议

　　1、提高认识，坚定不移贯彻落实好县委医改文件精神。《关于加强医疗卫生服务体系建设的实施意见》是我县“十三五”医疗卫生事业发展和深化改革的总纲领，各级各部门要深刻认识医疗卫生体制改革工作的重要性和紧迫性，充分认识到深化医疗卫生体制改革是大势所趋、民心所向，必须在县委、县政府坚强领导下，坚决按照文件精神和县医管委的安排部署统一行动、不等不靠，夯实措施、协同配合，转变观念、强力推进。

　　县医管委要深入调研，经常研究解决医改推进中的具体问题;县医管委各成员单位要结合部门职能，从政策倾斜、项目支持、资金兑付等方面主动作为、相互协作，将医改政策分年度逐步兑现到位;县医院、县中医医院医疗集团要进一步探索集团管理的法人治理模式，破除等靠依赖思想和畏难情绪，加快推进改革各项工作。

　　2、解放思想，强力推进医疗卫生各项制度落地开花。

　　一要调整优化农村卫生服务中心规划布局。对农村卫生服务中心服务半径超过五公里的区域，暂可先保留原村卫生室，作为该村卫生服务中心的延伸网点，承担原村域内的基本医疗和公卫服务职能，逐步过渡至适时撤销。

　　二要加快信息化建设步伐，农村(社区)卫生服务中心要全面建立起远程视频会诊系统，并投入使用，真正发挥好“互联网+医疗”作用，缩短群众就医时间，降低群众就医成本。

　　三要进一步落实绩效分配制、全员聘用制、人事管理等相关政策。要打破思想束缚，破除人情障碍，切实按照《石泉县医疗集团医疗卫生服务一体化管理办法(试行)等7个<办法>》加快落实科室负责人和一般医技人员的聘用工作，聘用到位后全面落实改革配套的优绩优酬、重奖重罚的绩效考核机制。

　　四是加大双向转诊制度的落实。及时制定医疗集团内部双向转诊病人费用结算机制，降低起付费用标准，调动病人“下转”的积极性。

　　3、强化保障，全面落实医疗卫生体制改革相关配套政策。

　　一要全面落实财政保障。加大财政保障力度，既利于减轻县级医院负担、体现公立性，又利于人才培养和引进。对空编人员及时招录按现有在编人员工资水平予以保障，对临聘人员按照19号文件精神(每人每年2.4万元标准)通过“政府购买服务”方式对人员经费予以保障。

　　二要尽快落实县委关于“建立公立医院大型医疗设备采购补偿机制，县财政对公立医院购买的大型医疗设备(高端设备除外)按购买价的30%予以补助，不足部分由公立医院从设备收益中逐年偿还”的补助政策。

　　三要建立公立医院债务化解机制，将医院历史债务分类准确核实，逐步化解。

　　四要全面落实村医待遇，稳定医疗卫生队伍。进一步摸准全县村医底数，分类落实待遇问题。45周岁以下的全部纳入政府购买服务范围，45-60周岁的由政府购买服务并适度补助缴纳养老保险金，60周岁以上的动员其“退休”，按现行新农保加村医工龄补贴制度予以养老保障。

　　4、多措并举，切实解决好人才短缺问题。

　　一是跨域招引领军人才。要完善人才公开招录、引进机制，建立县级公立医院紧缺人才引进机制，有效补充技术骨干，优化队伍结构。镇(中心)卫生院、村卫生服务中心急缺的医技人员，可适当放宽公开招录准入条件，确保医技人才招得进。

　　二是就地培养基层人才。要建立有效管用的村医队伍补充机制，通过选择一批本地学生到高等医学职业院校培训的办法，解决“村医”后继无人和“补不进”的问题。建议县职教中心或者安康职业技术学院合作开办医护类专业，重点做好村医人才队伍的培养，从根本上解决村级医疗卫生人才不足问题。

　　三是外派培养骨干人才。每年选派一定量学科带头人、技术骨干到省级以上单位进修、到国内知名医院学习培训，继续实施好县直医疗机构高层次人才与基层卫生院医技人才“一对一”授徒，手把手“帮带”的形式，培养基层医疗人才。

　　四是充分用好合作人才。充分利用省际省内对口支援、省级医院远程诊疗等合作机遇，利用好专家教授等高级人才技术，为我县患者服务。

　　五是优化环境留住人才。要进一步优化政策环境、工作环境、生活环境、人文环境，确保靠政策引进人才、靠环境留住人才。

　　5、强化监管，保障全县医疗卫生事业健康发展。

　　一是加强医疗集团运行的监管。认真落实医管委《关于规范两大医疗集团业务管理的通知》精神，厘清县卫计局对县合疗办、疾控中心、妇幼保健计生服务中心、卫生监管所及两大医疗集团的监管责任，确保责任明晰，运行顺畅，追责有据。

　　二是强化医疗集团对镇村运行机构的监管。充分利用镇(中心)卫生院现有的人力、设备、场所等优势，与社区卫生服务中心“合署办公”。落实好医技人员下沉到村工作的激励政策，充分发挥好村医作用，确保每个村卫生服务中心有3-5名医技人员常年驻村服务。

　　三是加强政策执行情况的监管。全面落实药品价格带量议价、合疗报销严格审批、镇村医疗卫生项目建设监督。

　　四是加强对集团(县级医院)领导班子、重点科室领导在药品销售、医疗设备采购、重点项目建设等方面监管。

　　五是加强对医疗集团执业行为的日常监督。县级医院开大处方、滥检查、过度医疗、无效医疗、重复计费、少数医疗材料价格虚高、合疗审核把关不严等行为必须大力整治、从重处罚，加强医疗质量管理，稳步提升服务水平。

　　六是加强医德医风建设。进一步完善各项规章制度，严格落实医德医风建设的相关规定，完善医德医风投诉渠道，对违反医德医风规定的人员卫计局要完善并落实监督管理机制，加强日常监管和考核评议，对群众举报医院不及时处理的，要追究医院相关管理人员的责任。

　　(作者单位：石泉县政协)