按照市政府2016年度审计项目计划安排，我局派出审计组自2016年8月至11月对市直卫计系统9个单位2015年度预算执行和财政财务收支情况进行了全面审计，重点审查了部门履职、职权管理、行政审批事项、财政预算执行、部门行政管理成本、非税收入收缴、内控制度执行情况、专项资金使用、资产管理等方面内容，并对有关情况进行了延伸审计。
  一、基本情况：
  市直卫计系统担负着辖区人民群众的医疗救治、疾病预防、妇幼保健、计划生育、卫生执法监督、采供血管理、农村卫生、合作医疗、爱国卫生管理、计生药具管理、医疗废物收集与接纳处理等工作。
  本次审计涉及市卫计局（原市卫生局、人口和计划生育局）及其所属市疾控中心、市卫生监督所、市中心血站、市医疗废物处置中心、市中医医院、市人民医院、市计生宣技中心、市计生药具管理站等共10个行政事业单位，并结合全市医保基金审计对汉滨区部分民营医院进行了延伸审计。
  二、审计发现的主要问题
  （一）卫生执法监督工作履职不到位，私自下放工作职能。
  市卫生监督所实际履职情况与市编委下发《关于调整市卫生监督所职能配备和内设机构的批复》（安编办发[2006]37号）文件中所授予的职能不符，除市政府已明文规定将公共场所、生活饮用水、部分医疗机构、放射诊疗的卫生许可审批权限下放给汉滨区卫生监督所以外，市卫生监督所未按照“三定”方案中“对安康市城区规划区140平方公里以内的公共卫生、医疗卫生进行监督检查，查处违法行为”的规定履职，将其公共卫生监督、医疗卫生监督等法定职责范围内的工作在无任何文件依据的情况下，私自下放给区卫生监督所完成，2015年卫生监督所无一项处罚案件，明显有监督执法职能弱化及私自下放职责权利问题存在，不利于市区两级责权利的职能履行，易造成工作漏洞。
  （二）公立医院审计发现主要问题。
  1.市直公立医疗机构在设备、药品和耗材采购管理不规范，存在医疗设备产品标准配置另行采购，涉嫌分解规避招标或变相提高产品采购价格问题、部分药品无采购合同或未按要求办理备案、部分卫生耗材采购无合同，采购单价高于合同单价等问题。
  2.公立医院借项目合作名义，违规出租、出借房屋，默许民间资本借用公立医院“门脸”获取公众信任感，从事诊疗和商业活动。
  3.市直公立医护人员违规投资开办医药企业，涉及3人。 
  （三）民营医院审计发现主要问题。
  1.制度缺陷。在民营医院审计中发现特困群体医疗支出和民营医院监管存在政策漏洞和制度缺陷。
  一是监管泛力，特困群体医疗费用承担主体缺位。特困供养对象医疗费用在正常合疗报销后由民政兜底。目前合疗报销实行直通车，该群体入院只需提供合疗证和身份证等资料，从入院到报销全程由医院负责，合疗按正常流程报销，民政在合疗报销的基础上对敬老院民自付费用兜底，民营医院还提供接送、护理服务和伙食，患者及其监护人无需负担任何费用。原本的医疗费用承担主体--患者，对医疗费用不负责、不关注、不知情，集中供养的敬老院仅作院民出入院记录，对病因、治疗费用无任何记载。费用承担主体缺位，让“住院”成了院民形同疗养、敬老院省心、民营医院收费的三方受益共同体。
  二是政策漏洞，民营医院的医疗服务价格监管泛力。2014-2015年发改委相继出台文件，规定民营医院医疗服务和药品价格实行市场价，卫计和物价不再对其价格进行明确界定。同时要求与医保对接，实行谈判机制，确定支付标准和范围。但截至目前，省市尚无明确规定，合疗定点后执行与公立医院同等政策。民营医院有大量患者来自于敬老院、五保、民政救助等特困供养人员，其费用医保报销后，由民政兜底，患者不用对费用负责，市场调节在此失效。如某医院直接执行二级医院的诊疗服务收费价格；抽查其2015年以来的药品销售收入在5万元以上的药品加价情况进行核查，综合加价率76%，按发改委顺加不超过15%的加价率测算，超加价81.82万元。还有个别医院约40%药品，加价率超过100%。这些超标准加价收费的承担主体主要是医保和民政救助。
  个别民营医院运营规模、医护人员配备与《医疗机构基本标准（试行）》要求严重不符，存在较大的医疗质量安全隐患。
  2.虚假病诊治，骗取医保基金和民政救助资金。经抽查汉滨区某医院将敬老院12名正常的院民无病作为病人诊治，虚假诊疗，骗取医保基金和民政救助资金。同时从医院的病历来看，来自于敬老院的病人占病源总数近60%,存在模式化诊疗，病程记录有明显复制粘贴痕迹，重复检查，诊查与量表不一致，治疗用药与诊断不一致，大量病人从入院到出院，诊疗用药从无调整，存在明显的造假嫌疑。
  3.民营医院管理不规范存在医疗质量安全隐患。
  一是医护人员配备严重不足，无证上岗现象严重：汉滨区某医院的实际床位和收费标准是按二级医院执行，按平均在院病人测算医院最低应保有医护人员76人，而医院员工档案清册最多时有医护人员44名，其中持证16名。
  二是违反执业许可经营规定，擅自扩大经营规模，大量增加床位：
  4.民政兜底的特困供养群体，“小病大治、医养不分”现象较为突出，集中体现在敬老院和民营医院。本次抽查的个别敬老院，直接跳过门诊治疗环节，院民身体但有不适，直接联系民营医院接人，安排住院治疗，敬老院仅做院民出入院记录，对病因、治疗费用无任何记载。造成了民政供养兜底，变通向民营医院输送利益。
  三、审计建议
  针对审计中发现的问题，为健立完善市直卫计系统各单位内部控制制度，提高国家财政资金使用效益，加强医疗卫生行业监管，进一步规范药品、耗材及专用设备采购、财务支出等方面管理，提出如下几点建议。
  (一)加强公立医院行业监管，规范公立医院采购，药品定价、管理行为。
  1.公立医院作为医疗体系重要组成部分，肩负着救死扶伤、为广大人民群众提供更多更好的医疗产品和服务的重要使命和职责，应加强其公益性质，鼓励正常医疗技术合作，并与正规、医疗技术水平较高的其他医院合作，阻绝民营企业或商业入驻医院，防止挂借公立医院名义误导患者在该院就医，从而降低公立医院公信力，加剧医患关系紧张。
  2.应严格按照《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》、《医疗机构药品集中采购工作规范》、《政府采购法》及《招投标法》有关规定执行，在重大金额服务、设备及药品采购时，必需经政府采购审批和履行招投标程序，尤其是医院使用的所有药品（不含中药饮片）均应通过省级药品集中采购平台采购，同时卫计行政主管部门应加强监管力度，不但要对需购置的服务、设备进行审核，对后期招标采购也应跟进监督，加强外部监管，有利于预防和遏制腐败行为，抵制商业贿赂。
  3.药品定价应严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《陕西省物价局关于医疗机构药品加价有关问题的通知》等法规确定药品定价和调价，卫生、物价、财政、监察、审计等监督部门应发挥本部门的监督职能，控制公立医院医药费用不合理增长，进一步解决群众看病难、看病贵的问题。
  4.加强药品收入、发出、结存管理。一是从财务方面加强对医院药品管理的准度、力度，保证处方统计消耗与实物盘点消耗一致，如遇不一致情况，及时查找原因做出处理，动态反应药品进、销、存的动态情况。二是实行计划采购、定额管理，加强周转、保证供应。药剂科应根据历年药品消耗情况，编制药品采购预算，实行计划控制，确定合理的药品储备定额，并实行药品有效期管理，定期监控药品库存数量、库存结构及失效期。药品的购入和领用必须制定合理、健全的出入库制度。做到账账相符、账实相符、账证相符。三是建议对药品管理人员等重点岗位和关键部门人员的进行轮岗制，防止利用通过职务便利谋取不正当利益。
  （二）合理设置机构，理顺市区卫生监督执法权责关系。
  2015年随着卫计系统机构改革的完成，卫生计生部门机改整合，计划生育政策调整以及市场经济的健康发展，市直卫生、计生所属事业单位的职能职责、隶属关系也随之发生变化，有关机构间的职能转移、消失、交叉重复的问题已经显现，从减少财政重复支出、提高国家资金使用效益角度考虑，有必要对卫生、计生部门所属事业单位进行规范整合设置。同时鉴于市卫生监督所审计与发现的问题，有必要进一步理清市区卫生监督部门的权责关系，统筹考虑卫生执法机构设置，规范卫生执法行为。
  （三）强化政府监管责任，促进民营医院良性发展。政府应加大监督检查力度，严肃查处民营医院违规行为，净化医疗市场环境。一是准入环节严核查，人社和卫计部门要严格执行医保定点准入审批标准，对申请医院的资质进行全面、细致、严格审查，并将核查结果向社会公开，设立举报网站及电话，接受群众监督。二是就医环节勤督查。纪检、卫生、人社等部门应组成巡查组，建立健全督查机制，形成监管监督日常化，要对民营医院进行定点监督，一旦发现有作假骗取医保金的现象，立即取消其医保定点资格，并追究其法律责任。三是建议市卫计局、市民政局、医保相关部门研究对策、完善制度、堵塞漏洞、强化监管，对全市类似问题开展一次全面清理。
  （四）加强财务管理，提高资金使用效益。严格遵守国家财经法规纪律，加强各类专项资金的管理和核算，落实公共卫生资金三项明细核算制度，按照项目资金的使用渠道、资金性质、使用范围等规范使用和分配，做到专款专用，专项核算，发挥专项资金的最大使用效益。对单位往来款应进行彻底理清规范，进行详细核算，对长期挂账现象，按规定程序处理。
  （五）其他建议。建议民政部切实履行主管部门职能，发挥好统筹协调作用，加强对特困、五保兜底人员信息化管理，做到“一人一卡一档案”，及时准确了解特困人员的病情信息，严格把控民政救助和合疗报销流程，坚决杜绝违纪违规行为发生。