肝胆疾病中要重视肝纤维化的演变

　　在日常门诊，从我接待的每一位病友中，以“腹胀”为第一个主诉的时候，就把我带进消化系统疾病的网络世界，其中慢性肝胆疾病所致的腹胀占多数。诸如病毒肝炎、脂肪肝、胆管炎胆汁淤积等等均可以引起慢性肝病。肝纤维化是慢性肝病向肝硬化发展的中间环节、关键环节，它可以进展为肝硬化、肝癌，但也可以逆转，那就是肝纤维化好转乃至消退，使原有的肝胆疾病稳定或“治愈”。抓住了关键环节就抓住了治疗肝胆疾病的主动权。
　　肝纤维化是各种慢性肝病损伤修复过程的共同后果，最终可能发展成肝硬化。如得到及时治疗,肝纤维化，甚至早期肝硬化可得到逆转。因此，及时准确地判定肝纤维化程度，对肝病治疗及预后有重要意义。所以说，在肝胆疾病的病程中，肝纤维化的检测至关重要。为此，中华消化学会专门制定了诊断指南，包括血清学检查、影像学检查和肝脏穿刺组织病理学检查，就可以把握住肝纤维化治疗时机。
　　血清学标志物检测
　　目前，评估肝纤维化的血清学标志物天冬氨酸氨基转移酶-血小板比值指数（APRI）、 ELF[包括Ⅲ型胶原前肽、基质金属蛋白酶抑制剂-1（TIMP-1）、透明质酸（HA）]、Fibrotest[包括α2巨球蛋白、α2球蛋白、γ球蛋白，阿朴脂蛋白 A1、γ谷氨酰转换酶（γ-GT）、总胆红素]、Fibrospect（包括HA、TIMP-1及α2巨球蛋白3个参数)、Hepascore（根据年龄、性别、胆红素、γ-GT、HA、α2巨球蛋白计算积分）等。
　　血清学标志物检测可准确判断80%以上的轻度（F0/F1期）或显著（F2/F4期）肝纤维化患者，不同的检测方法分别用于预测或排除晚期肝纤维化。
　　弹性扫描检查
　　弹性扫描是借助FibroScan仪器测定肝组织弹性和平均肝脏硬度的新方法，具有可重复、易接受、检测肝组织范围较大的优点。但是，由于液体和脂肪组织可减弱超声波信号，因此其对肋间隙窄、严重肥胖、大量腹水的患者检测不准确。弹性扫描可诊断90％肝硬化患者，并可作为血清学标志物检测的补充。
　　影像学检查
　　1.超声   应用二维超声检查肝脏表面不规则改变是监测慢性肝病向肝硬化进展过程的最有价值指标。我国学者的研究显示，脾长径、脾静脉内径在不同纤维化分级中有意义。利用超声多普勒测量肝内血管血流动力学参数对肝纤维化程度的评估日益增多。各种半定量超声检测选择肝脏大小、形态、表面、实质回声、门脉内径、门脉平均血流速度、脾脏指数等7项参数构建评分体系，诊断肝硬化的准确度达到80.4%。
　　2. CT和MRI
　　传统的CT平扫是一种评价慢性丙型肝炎患者肝纤维化程度的检查方法。目前，螺旋CT用于检查慢性肝炎患者的肝纤维化程度，是一种有效的方法，它不仅可以确定肝纤维化的分期，还可以显示纤维化的分布。法国Lewin等学者应用磁共振扩散加权成像（DWMRI）这一无创检查方法对慢性丙型肝炎患者进行检查，显示磁共振扩散加权成像检测肝纤维化无显著优势。
　　研究者认为，螺旋CT可有效明确慢性肝炎患者的肝纤维化分期和分布，且是一项简单、易行的无创检查方法，因此值得推荐临床应用。
　　目前，多数学者认为，联合肝活检、血清学检查和弹性扫描或螺旋CT，是理想的检测和进行肝纤维化分期的方法。
　　我国肝病研究的奠基人之一王宝恩教授提出了必须抗肝纤维化治疗的依据，即抗病毒治疗有效的患者（50％）,仍残存炎症坏死,继续激活肝脏星状细胞,导致纤维化的进一步发展；而抗病毒无效的患者（50％），将可能由肝纤维化逐渐发展为肝硬化、肝癌；即使病毒低复制,甚至检测不出，纤维化仍在进行。蔡卫民教授提出，肝纤维化药物治疗应包括病因治疗、特异性抗肝纤维化治疗和对症治疗。这也是专家讨论的共识。