安康市医养结合养老保障体系建设的研究

  为了弄清安康市医养结合发展现状以及存在问题，梳理总结相关经验，国家统计局安康调查队就此展开专题调研。调研结果显示：在当地老龄化程度日益加深的背景下，安康市医养结合试点工作立足优势，创新举措，工作成效显著，但仍存在体制机制不顺畅、医养结合工作覆盖面窄等问题。

  一、调研背景
  1、不断加速的人口老龄化进程带来严峻的养老、医护问题。老龄化是中国社会变化的重点特征之一，因特殊国情制约，中国人口老龄化速度远快于其他国家。据社科院测算，在2000年全国老龄人口占总人口比例和劳动人口与老龄人口的赡养比分别达到7%和10:1，已进入老龄社会;约在2025年将分别达到14%和5:1，进入深度老龄社会;约在2040年将分别达到21%和2:1，进入超级老龄社会。由于居民预期寿命提高以及老龄人口总量急剧扩大，失能、部分失能老年人口大幅增加，而家庭照护功能弱化，缺乏完善的护理条件，老年人的医疗卫生服务需求和养老照料需求叠加的趋势越来越显著。
  2、发展医养结合是应对老龄化社会的必然选择。发达国家的人口老龄化是在经济持续增长、社会保障制度逐渐完善、生育率自然下降的情况下产生的，伴随老龄化产生的问题有一个逐渐适应和解决的过程。而我国老龄化发展迅速，社会保障和福利制度、管理和应对机制不健全，为老年人提供服务的机构、设施缺乏。以目前医疗和养老服务相对独立的体系，既难以满足当代老年人的需求，更难以跟上今后深度老龄化的社会现实。为此，在2015年11月，国务院办公厅出台了推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见，明确了医养结合的基本原则、发展目标和重点任务。
  “医养结合”是指，将医疗和养老两方面资源进行整合，集医疗、护理、养老、康复等一体化，充分利用医疗卫生与养老相结合的资源优势，最大限度满足老年人健康养老服务需求，实现有病治病、无病疗养、医疗和养老相结合的新型养老模式。

  二、医养结合对安康是挑战也是机遇
  由于医养结合养老模式在中国起步较晚，且中国老龄人口多、问题复杂，国家整体推进医养结合养老模式，需要充足的理论及经验支撑。安康被选作首批国家级医养结合试点市，既是因为优美自然生态环境条件，也是因为较早进入老龄化社会、各种问题较为突出，是在全国范围内研究如何推进医养结合发展的重要样本。
  1、安康人口老龄化来势猛、发展快、程度深，“未富先老”特征明显。国际上规定，65岁以上老年人口占人口总数的7%，即为老龄化社会。据第五次全国人口普查数据、第六次全国人口普查数据以及2015年全国1%人口抽样调查数据分析显示，安康人口老龄化有以下三个特点：一是来势猛，早在2000年之前就先于各地初步进入老龄化阶段;二是发展快，65岁及以上人口的比重上升超过1.5个百分点，65岁及以上人口净增长总数和增长率都呈现出强劲势头;三是程度深，在历次调查中，安康65岁以上老年人口占人口总数比重均大于全国、全省平均水平，也大于同时期省会城市西安市、陕南地区临近商洛市的水平。安康地属秦巴集中连片特困地区，近十年全省GDP和人均GDP排名均靠后，经济条件较为落后。2017年陕西省人均GDP约57438元，安康市人均GDP约36697元，不足全省人均GDP的七成，更低于发达国家或地区在初步进入老龄化社会时人均GDP约5万元的平均水平，属于典型的“未富先老”。
  2、安康老年人口构成特点在全省比较突出。按2015年全国1%人口抽样调查数据分析研究显示：一是农村老年人口基数大。全市农村老年人口31.7万人，占老年人口总数的72%，城市老年人口12.7万人，占老年人口总数的28%。二是农村留守老人、城市空巢老人多。安康是劳务输出地区，由于经济发展滞后，城市青壮年大多选择在发达地区就业、农村青壮年外出务工人员多，造成农村留守老人、城市空巢老人逐年增长。全市农村有留守老人12.0万人，占农村老年人口的38%。城市有空巢老人5.3万人，占城市老年人口的42%。三是特殊家庭老人明显高于全省平均水平。全市有五保老人3.85万人，占全省五保老人总数的33%;失独老人2673人，数量位居全省前列;低保家庭老人3.76万人，占全市老年人的8.5%。四是有服务需求老人多。失能老人16638人、半失能老人30312人，分别占全市老年人口的3.8%、9.1%。
  3、安康老年人家庭照护功能弱化。目前，家庭养老仍然是安康解决养老的主要模式，人数占老年人口数的90%。近年来，随着安康空巢家庭日益增多、老年人口结构发生变化，独生子女家庭很难有精力、时间担负起照顾多代、多位老人的责任;再加上老年人的病情多发、易发和突发，患病老人的就医治疗、住院照顾给子女带来较大负担;尤其是失能和半失能老人的生活护理，既需要花费大量时间，还要求有专业的护理知识、完善的护理条件。仅靠单个家庭担负繁重的养老责任难以为继，传统的家庭养老面临着严峻的挑战。
  4、医养结合是安康经济进一步发展的重大机遇。通过发展医养结合，医疗机构牵手养老机构建立医养联盟，打通了养老机构与医院之间资源割裂的状态，可以形成双赢甚至多赢的局面：养老机构可以整合医院的医疗资源，提高为老人服务的能力;医院可以扩大自身的影响力及医疗服务的覆盖面。推动医养结合工作，能够减轻老人亲属及子女的精神压力和经济负担，缓解安康老龄、养老及医疗行业等各方压力。同时，作为现代服务业的重要组成部分，医养结合带动的康养产业蕴含着促进经济发展的巨大潜力。近年来，当地政府借助安康生态旅游产业优势，以医养结合工作为突破口，整合资源，大力发展康养产业，把其作为未来经济发展增长点来打造，使之发展成为多元支撑的支柱产业，带动安康实现突破性发展。

  三、安康市医养结合发展现状
  近两年来，安康市医养结合试点工作通过探索实践，已形成“医中有养、养中有医、医养互助、签约巡诊、民办医养”五种基本形态。
  1、安康养老、医疗机构建设情况。安康市具备开展医养结合工作的良好基础。截至2018年底，全市共有养老机构864个，医疗机构229个。在养老机构中，有农村敬老院161个，社区日间照料中心65个，农村幸福院628个，民办养老机构10个。全市共有养老床位数21990张，每千人拥有养老床位数49.5张，高于全省平均水平(每千人拥有养老床位数32张)54.7%。在医疗机构中，有乡镇卫生院172个，社区卫生服务中心16个，公办医院29个，民营医院12个。医养结合试点工作开展两年来，全市共有5家机构被设立为省级医养结合示范基地，18家机构被设立为市级医养结合示范点。
  2、安康开展医养结合的五种基本形态。一是医中有养：在全市二级以上综合医院、中医院和乡镇卫生院开通方便老年人就医的绿色通道;在二级综合医院、中医院开设老年门诊;建立乡镇卫生院、村卫生室国医馆。二是养中有医：推动全市各医院与多家社区卫生服务中心、民办老年公寓签订医养合作协议，并开通急救、转诊绿色通道。每周派专家集中到签约机构服务。三是医养互助：以社区卫生服务中心、乡镇卫生院为依托，在社区老年人日间照料中心、农村敬老院、农村互助幸福院推进医疗、养护融合发展。四是签约巡诊：通过政府购买服务的方式(家庭医生团队每年签约1名服务对象给予60元补贴)，组建家庭医生团队，对65周岁以上老年人等重点人群开展家庭医生签约服务。五是民办医养：支持社会力量开办医养结合机构，通过鼓励此类机构内设医务室、与城区各医院建立协作关系等方式，推动形成“老年公寓+医疗机构”模式。
  3、安康医养结合发展特点。安康市的医养结合养老模式将现代医疗服务技术与养老保障模式有效结合，改变了以前“以养为主”、“有养无医”的传统养老方式，实现“有病治病、无病疗养”。
  一是组建医联体，助力医养结合。2017年11月，安康市人民政府办公室印发《进一步推进医疗联合体建设和发展的实施方案》，要求在2017年底前完成城市医疗集团(医联体)等4种形式医联体建设任务，截至2018年11月，全市4大医联体格局已经基本形成。在医联体服务内容中，家庭医生签约在医养结合工作中发挥着重要作用。2018年上半年，全市已建立家庭医生团队1191个，常住人口签约数为1127423人，总签约率42.4%;其中65岁及以上常住居民签约数为188610人，签约率64.9%。
  安康市汉滨区老城社区卫生服务中心是全省第一批医养结合示范基地，该中心先后通过与安康市中医院、安康市中心医院组建城市医疗集团(医联体)，成立家庭医生式签约团队，为老城社区65岁以上老年人提供上门访视、健康体检、康复训练指导等服务。同时，还成立了面向我市二级以上医院的双向转诊服务部、建立转诊绿色通道，方便了居家养老、社区养老人群就医。
  安康市中医医院在加速形成医疗资源共享机制方面取得一定突破。自2017年7月起，该医院与汉滨区阳光爱心护理院等3家养老院组建成为医联体，协助养老院开展病区建设;派出医护人员对养老院查房，对康复、护理工作作出专业培训指导，并开展健康教育讲座。
  二是创新服务方式，满足多层次需求。为满足本地区老年人多层次养老需求，安康市医养结合工作不断推出创新服务方式。
  “两院融合”模式。全市五保老人基数大，失能、半失能人群数量较多。基于这一现状，汉阴县蒲双敬老院与蒲溪中心卫生院展开合作，为全院73名健康老人，44名失能和半失能老人提供医养结合养老服务。该模式采取民政部门购买护理服务的方式，由汉阴县民政局每年支付给卫生院55万元，卫生院负责聘用护理人员开展助餐、助浴、助洁等日常护理工作，同时实行医生、护士驻点工作，定期查房、体检，为五保老人提供养护服务和健康指导。
  “家庭病床”模式。安康市汉滨区老城社区卫生服务中心的辖区覆盖有安康城区最大的回族聚集区，为满足辖区内4520名老年人个性化养老服务，该中心推出10张“家庭病床”，专门面向年老体弱、慢性病人开展诊疗护理服务。“家庭病床”模式使老人在熟悉的环境中接受治疗，有利于老人身心健康，能够减轻家庭负担。据了解，2017年，“家庭病床”养老模式为患者报销共计18万余元，报销比例达91%。
  三是立足本地优势，发展医养产业。结合本地生态环境、中医药特色产业优势，安康市医养结合工作进一步推进。
  安康市是南水北调中线工程重要水源地，自2015年起，先后被评为“中国最佳生态养生养老城市”、“西部最佳养老宜居城市”和“中国养老城市排行榜50强”。石泉县汉水颐园老年公寓依托当地优美的生态环境，吸引了西安、甘肃等外地老人前来入住疗养。在养老园区规划建设方面，目前全市已启动吉河银龙湾、建民月河口、付家河生态养老城、张滩立石村和江北新义村5个生态健康养老园区规划，其中付家河生态健康养老城已完成规划设计，并制定PPP合作方案开展招商工作。
  安康是中药材之乡，在发展中医药健康养老服务方面有着较为突出的优势。安康市中医医院已投资400万元建成2000平方米的中医特色诊疗中心，设立有针灸治疗门诊、康复理疗大厅;建立全市中医治未病体系，开发了药膳、保健品、膏方等中医产品。
  四是强化政策保障，激发市场活力。自2013年以来，中、省、市出台了《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》、《关于确定省级医养结合项目示范基地的通知》、《安康市医养结合发展规划》等多项政策文件，从顶层设计、制度建设、准入许可等多方面促进医养结合工作发展。在优惠政策的支持下，社会力量大力兴办养老产业。近年来，中心城区的反哺堂老年公寓、石泉民康老年公寓等一批公建民营型养老机构建成运营;汉滨区阳光护理院、旬阳红十字康锦医院等一批民办医养结合机构投入使用;由阳晨牧业开发建设的阳晨生态养老休闲中心项目、康泰园养老产业发展有限责任公司开发建设的康泰园怡养中心项目已启动规划设计工作;盛世天颐(北京)投资有限公司打造的会员制“候鸟式”旅游养老模式已进驻安康发展业务。

  四、安康市老年人养老需求及意愿
  为进一步了解安康市老年人养老需求及在养老过程中存在的问题，安康调查队近期面向全市50名60岁以上老年人开展了问卷调查。调查设计科学、可行、有效，按年龄进行分层抽样，样本涉及全市居家养老、社区养老、机构养老的老年人。
  1、抽中样本特点。一是居家养老是主流。在调查样本中，居家养老人群占68%，社区养老占18%，机构养老占14%。近七成的老人对现阶段养老方式满意。二是亚健康人群比重较高。50%的老人身体状况健康，46%的老人处于亚健康状态，另有4%的老人完全失能。三是收入较稳定。近八成的老人收入来自退休金(基本养老金)。有不足三成的老人年收入低于2017年全市居民人均可支配收入(全年16702元)，14.8%的老人年收入在16702-30000元阶段，50%的老人年收入在30000-60000元阶段，年收入60000元以上的老人占6.0%。
  2、问卷具体情况。①日常生活照料方面。超过八成老年人表示生活需要他人照料。其中，51.3%的老年人需要他人协助日常生活，35.9%的老年人需要陪娱乐活动与户外活动的陪伴，12.8%的老年人需要全方位日常生活护理。在日常生活照料方式上，60%的老人以配偶和子女照料为主，16.7%的老人由各类养老机构照料，6.6%的老人由保姆照料，另有16.7%的老人生活能够完全自理。
  ②医疗护理服务方面。超过八成的老人表示自身医疗护理需求能得到满足。需要挂号就诊绿色通道的老人占25.5%，需要慢性病治疗与康复的老人占16.3%，需要突发病紧急就医的老人占14.3%，需要医疗机构赴社区或家庭上门出诊的老人占14.3%，需要全程陪护就医的老人占12.2%，需要中医药养生保健知识普及的老人占9.2%，需要临终关怀与其他服务的老人占8.2%。在就医方式上，57.1%的老人首选二级以上综合医院，22.9%的老人选择卫生室或诊所，17.1%的老人选择社区提供的医疗服务，2.9%的老人选择家庭医生团队。
  ③精神生活方面。超过六成的老人表示自己的精神生活得到满足。在对精神生活的需求上，30%的老人选择子女更多陪伴，20%的老人选择棋牌娱乐活动，18.9%的老人需要音乐、体育活动，11.1%的老人选择读书看报、绘画写字，11.1%的老人选择看电视，8.9%的老人选择集体出游。
  ④养老综合评价方面。七成的老人表示不接受机构养老。养老机构费用高、开销大成为老人不接纳机构养老的主要原因，其次是不适应集体生活，喜欢和子女生活在一起;还有部分老年人担心街坊邻居觉得子女不孝顺自己，不愿采取机构养老。近三成的老人表示机构养老较好，因为这种方式能够为子女减轻照顾的压力，且养老机构服务质量好;部分老人反映养老机构之所以吸引他们，是因为其中老人较多、有共同的兴趣爱好。
  ⑤养老期望方面。81.3%的老人希望当地医疗护理水平能有所提升;12.5%的老人希望精神、娱乐活动得到提升;6.2%的老人希望当地进一步强化老龄工作。

  五、存在问题
  1、体制机制不顺畅，医养产业运营资源短缺。据调查，安康各级养老机构隶属于民政部门管辖，而医疗机构又隶属于卫生部门管辖，涉及到医疗保险费用报销事宜又由人社部门主管。这样会造成医养结合所涉及的业务主管部门交叉重叠，责任无法明晰，难以形成合力;在资源投入方面，调查的养老机构普遍存在医疗场所、专业人员、卫生设施等硬件配备不足，医疗护理领域的各类专业人员严重不足，养老服务从业人员培训体系不健全。各级政府投入公办养老机构的补贴资金普遍不足，城乡社区日间照料中心、农村幸福院，水、电、气等日常运行经费没有来源，聘用人员的待遇无法得到稳定保障。
  2、当地养老观念落后，医养机构底子差、覆盖率较低。受地区经济水平落后制约，大部分当地老年人对生活质量要求不高，不舍得为养老花费;思想保守，不愿与子女分开，甚至还有“养儿防老”的旧观念。目前安康90%的老年人还是选择居家养老，选择机构养老的老年人不足10%。当地老年人即使有条件也不选择养老机构，甚至有部分老人在失能、半失能的情况下，仍然拒绝机构养老。这也与本地医养机构条件差、覆盖率较低有直接关系。据调查，当地医养机构以民营、小型居多，数量少、底子薄、力量差，收费标准偏高，入住率较低、床位空置率较高。由养老机构转型而来的部分医养机构仍然以养为重心，内设医疗机构不足、药品单一、设施简单、缺乏专业医护人员;由医疗机构转型而来的医养机构仍然以医为重心，养老设施、养护人员配备明显不足。
  3、公立医院缺动力，医保覆盖有阻力。在全市199个公立医疗系统中，有20家二级以上综合医院开设了老年病科，1家开设了老年门诊;另有36家镇卫生院设立了老年病科。但据了解，二级以上综合医院推进医养结合工作的积极性并不高，主要是因为当地公立医院医疗资源不足，接纳现有病人的床位尚不充裕，难以负担医养结合业务。在医保方面，当前安康医保定点覆盖不全面，缺乏健全的长期护理险以及医护险，再加上医疗保障的资金来源单一，主要集中在政府财政支持上，难以保证持续发展。据了解，当地部分养老服务机构中，内设的医疗机构被纳入医保定点范围的较少，老年人的医保也不能用于养老服务项目的结算。
  4、社区养老职能单一，民办机构亏损严重。据调查，当地日间照料中心主要面向60-70岁、身体健康的老年人组织文娱活动;社区食堂就餐率不高，社区医务室功能单一，暂未开设社区康复病床;社区家庭医生覆盖率低，社会养老组织也主要服务于老年人文娱活动，导致当地年龄偏大、健康程度较低的老年人无法选择社区养老。由于当地康养市场的交通区位优势尚不突出，鲜有大规模资本进行投资，本地的小规模民办医养机构硬件设施、服务水平距离国家重点养老城市标准相距甚远，对外地旅居老人吸引力小，加上本地老人入住较少，导致床位入住率低，经营亏损的企业居多。
  5、医养结合无统一行业标准，安全保障存在隐患。在医养结合工作中，当地尚未制定出台统一的医疗资源规范使用标准、规范化养老服务标准以及相应的服务评价标准，这导致机构提供的服务内容参差不齐，收费标准难以统一;在安全保障方面，少部分民办医养机构硬件设施建设较差，没有适用于残疾、失能、半失能老人的无障碍设施，个别还存在消防设施不达标、消防审批不过关的问题，安全隐患难以消除。此外，据部分农村医养机构反映，因资金、人员限制，机构无法对入住的痴呆、残障老人实行一对一全程看护，安全管理难以到位。

  六、对策建议
  1、理顺机构职能，形成工作合力。打破现阶段医养结合工作中“九龙治水”的局面，理顺民政、卫计、人社、财政等各部门的工作职能，成立“医养结合”发展议事协调机构，充分整合资源，形成工作合力。制定统一的医养结合行业标准，使得各类市场主体在机构建设、规范化服务、评价标准、制定收费标准等方面有据可依。加大对公办养老机构人、才、物的投入力度，强化对社区日间照料中心、农村幸福院运营经费的保障，培养专业的医养结合机构医护人员;向经营良好的民办养老机构提供医养专项补助，鼓励民营机构发展壮大。
  2、转变服务方式，借鉴先进经验。在以居家养老模式为主流的社会背景下，二级以上综合医院仍是为老人提供医疗养护服务的主要阵地。要充分激发大型医疗机构投入医养结合工作的积极性，转变服务方式，设立高水平的慢性病、老年病、康复理疗专科，并在挂号、诊疗、住院等方面简化办理流程。进一步减轻老年人的医养经济负担，探索将符合规定的医疗、康复、护理费纳入医保范围。积极借鉴浙江宁波、山东青岛等试点地区开展长期护理保险的先进经验，鼓励老人投保长期护理保险产品，保障老年人长期护理服务需求。
  3、拓展业务覆盖面，惠及更多老人。医养结合试点工作不能仅仅停留在个别区域、少数人群，而是要充分考虑到所有老年人不同身体情况、自理能力、家庭经济条件的差异，建立起服务内容多、覆盖范围广的发展模式。特别是要加强对失能、半失能、亚健康老年人的关注，在居家养老为主的形势下，进一步明确社区日间照料中心的职能定位，建立功能健全的医务室，设置康复病床;制定定期上门开展生活服务、医疗诊断的工作制度;在社区推进“互联网+养老”服务平台建设，为居家养老的老人配备可穿戴设备、联网呼叫装置，使社区工作人员能及时了解老人需求，第一时间提供帮助和服务。此外，要继续在全市多家农村敬老院推行医养结合模式，提高农村失能、半失能五保老人的生活质量;还应加快各类康养小镇的建设，拓展中高端养老消费市场，实现医养结合服务全覆盖。
  4、强化宣传引导，培育市场主体。在不久的将来，随着“60后”、“70后”逐渐步入老龄阶段，在计划生育政策带来的少子化现状下，居家养老不再能够满足社会需要。从现阶段起，就要通过电视、广播、网络等多种传播手段，在全社会适度推广机构养老，打破人们对机构养老的固有印象，树立养老新风尚。大力扶持医养结合市场主体，推动公办养老机构改革，尽快推进符合条件的机构转制为企业或公建民营;通过优化审批程序，简化审批流程，鼓励社会力量兴办养老机构;通过推动部分二级以上综合医院改制重组，促使其转型为高水平、上规模、专业化的医养结合机构，为更多老年人老有所养、老有所医提供有力保障。
  5、医养机构要进一步加强自身建设。医养机构须突出自身特点，加强基础设施建设，优化医养硬件配置，满足老年人日益增长的美好生活需要;同时，进一步加强安全管理，提升安全保障，消除安全隐患，杜绝安全事故发生。医养机构要加强学习培训，建立医养服务人才的培训长效机制，不断提高从业人员的职业素养和专业技能，进一步提升其服务水平和服务意识。要坚持服务社会的公益性导向，在确保服务质量的前提下，不断降低成本，合理控制费用，为大众提供质优价廉的医养服务。