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关于征集对《安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法(征求意见稿)》意见的公告

2019-11-14 至 2019-11-28信息来源:市医疗保障局 浏览次数:

  为全面贯彻落实中省关于城乡居民医保制度整合工作要求,根据市政府对整合新农合与城镇居民医保工作的安排部署,确保我市2020年1月1日起执行统一的城乡居民医保制度,拟定了《安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法(征求意见稿)》,现依据《安康市行政规范性文件制定和监督管理办法》对外全文公布,征求社会各界意见。意见可通过信件、电子邮件等方式提出,征求意见截止日期为2019年11月28日。
  通讯地址:安康市高新区花园大道市公共卫生服务中心D栋二楼
  邮政编码:725000
  电子邮箱:akybj_dyk@163.com

  联系电话:8883996


  附:安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法(征求意见稿)

安康市医疗保障局
2019年11月14日

安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法
(征求意见稿)

第一章 总则


  第一条 为建立全市统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)制度,实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益,促进医疗保障体系持续健康发展,根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《陕西省政府办关于统一城乡居民基本医疗保险提升服务效能的实施意见》(陕政办发〔2016〕79号)和《陕西省医疗保障局关于进一步整合完善城乡居民基本医疗保险制度的通知》(陕医保发〔2019〕7号)精神,结合实际,制定本办法。
  第二条 本市行政区域内的城乡居民医保的实施和管理适用本办法。
  第三条 城乡居民医保制度建立的基本原则:
  (一)坚持全覆盖、保基本、多层次,促进制度与我市经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力相适应,做到应保尽保。
  (二)坚持以收定支、收支平衡、略有节余,促进制度保障可持续。
  (三)坚持城乡统筹、保障公平,促进城乡居民公平享有基本医疗保险权益。
  (四)坚持协同推进、有效衔接,实行医保、医疗、医药三医联动,促进基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业保险等多层次发展。
  (五)坚持市级统筹,统一管理,分级负责,单独核算,风险共担。

  第四条 城乡居民医保制度坚持建立统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的制度。


第二章 参保缴费


  第五条 城镇职工医保制度范围外的城乡居民,均纳入居民医保制度覆盖范围。具体包括以下人员:
  (一)具有我市城乡居民户籍或取得我市居住证未纳入城镇职工基本医疗保险范围的非从业居民。
  (二)在本市行政区域内的各类全日制普通高等学校(包括民办学校)、职业院校的学生。
  (三)统筹区内国有关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险确有困难的,可参加城乡居民医保。
  (四)原城镇集体企业没有参加城镇职工基本医疗保险的退休人员、下岗失业人员可参加城乡居民医保。
  (五)灵活就业人员可自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城乡居民医保,但不得重复参保。
  (六)其他按规定应参加城乡居民医保的人员。
  第六条 按照属地管理原则,城乡居民原则上在户籍所在地参加城乡居民医保;大中专院校学生应在学校所在地以学校为单位整体参加城乡居民医保。已参加城镇职工医保的,不得参加城乡居民医保。
  第七条 城乡居民医保缴费实行年度一次性缴费制,集中缴费期原则上每年9月1日至12月31日,逾期不参保缴费的视为脱保,不得享受城乡居民医保待遇。
  第八条 新生儿出生当年以自然人身份随母进行参保登记,当年不缴费,次年以自然人身份参保缴费。
  第九条 城乡居民医保实行个人缴费与各级政府补助相结合为主的筹资方式,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。我市城乡居民医保筹资标准执行中省统一规定,市、县(区)政府按照规定的分担比例,明确责任,分级负担。
  第十条 对特困供养人员、城乡低保对象、完全丧失劳动能力的重度残疾人(包括重度精神病患者)和“三无”人员参加城乡居民医保所需个人缴费资金给予资助,从医疗救助资金中列支。建档立卡贫困人口参保个人缴费部分按有关政策给予定额资助。

  第十一条 城乡居民医保费的征收工作,由政府统一组织、税务部门全责征收,其他相关部门配合,确保应收尽收。


第三章  待遇保障


  第十二条 参保人享受城乡居民医保待遇的时间为缴费后次年的1月1日至12月31日。
  在本市行政区域内的各类全日制普通高等学校(包括民办学校)、职业院校的参保学生,享受城乡居民医保待遇的时间为缴费当年的9月1日至次年8月31日。
  第十三条 城乡居民医保基金支付范围为符合中、省规定的基本医疗保险药品、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施目录内的医疗费用。包括门诊统筹待遇、门诊特殊慢性病、门诊特殊治疗和住院待遇。
  (一)门诊统筹。取消城乡居民医保个人账户,实施门诊统筹,在镇、村(社区)定点医疗机构实施,按比例限额支付。
  (二)门诊特殊慢性病。按比例限额支付。
  (三)门诊特殊治疗。按比例支付。
  (四)住院待遇。按照“统一管理、分级设标、比例支付、超支分担”的原则实行“一站式”结算。
  第十四条 参保人一个参保年度内发生的医疗费用,基金累计支付不超过规定的最高支付限额。
  第十五条 在城乡居民医保基础上,建立全市统一城乡居民大病保险制度。在一个待遇年度内,参保人发生基金支付范围内的住院医疗费用,在享受基本医疗保险待遇基础上,个人自付合规费用超过大病保险起付标准的,由大病保险基金按比例支付。

  第十六条 完善城乡居民医保和医疗救助衔接,对于经城乡居民医保、大病保险基金支付后符合医疗救助的,及时进行医疗救助。


第四章  基金管理


  第十七条 建立城乡居民医保基金,基金由个人缴费、政府补助、利息和按规定纳入的其他收入构成。
  第十八条 城乡居民医保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度;城乡居民医保基金实行市级统筹、统一征缴、统一支付、分级负责,基金收入全额纳入市城乡居民医保基金财政专户,实行“收支两条线 、专款专用、管用分离、封闭运行”。
  第十九条 城乡居民医保基金实行市级统筹,各县(区)政府依然是本辖区医疗保险基金管理的责任主体,要切实加强对医疗保险工作的领导。医保部门要强化医疗费用支出控制,加强基金支出管理和基金安全预警工作;财政、审计部门要按照各自职责,对城乡居民医保基金管理和运行情况实施监督,确保基金运行安全。
  第二十条 建立城乡居民医保风险调节储备金制度,按照年度筹资总额3%的比例计提风险基金,其总规模应保持在年筹资总额的10%,达到预期规模后不再提取。风险基金主要用于医保基金出现非正常超支缺口,造成医保基金临时周转困难等情况时,可按程序申请动用风险金。医保基金正常超支时(基金赤字小于筹资规模30%),应通过适时调整政策方案、加强医疗费用支出控制管理等措施解决,一般不得动用风险基金。当风险基金用完后,超支资金由县(区)政府予以弥补。
  第二十一条 强化医保服务社会监督。医保基金的收支、管理等情况接受医疗保障监督委员会的监督,并接受社会监督。建立第三方监督评估制度。成立市城乡居民医疗保障管理委员会和监督委员会,由相关部门及医疗保险相关专业人员、人大代表政协委员组成,负责对全市城乡居民医疗保险基金的筹集、管理和使用进行监督、检查。

  第二十二条 对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金的单位或个人,按中、省、市有关规定依法予以处理。


第五章  服务管理


  第二十三条 按照标准统一、数据集中和服务延伸的原则,建立全市统一城乡居民医保信息系统,实行全覆盖,提升信息化支撑水平。
  推进城乡居民医保异地转移、即时结算、异地就医、医疗服务智能监控信息系统应用,做好城乡居民医保系统与税务、民政、定点医疗机构、商业保险机构等信息系统衔接工作,实现数据共享。
  第二十四条 按照“统一标准、统一管理、分级负责”的原则,建立统一医药定点机构服务协议管理办法,明确双方责任、权利义务,规范经办服务行为;强化监督考核;实行动态的准入退出机制。
  第二十五条 参保人员应持医保卡(社保卡)或身份证在定点医药机构享受医保待遇,实行“一站式”结算,由个人支付的,本人直接与定点医药机构支付,属于基金支付范围的,由医保经办机构与定点医药机构支付。
  第二十六条 城乡居民就医执行分级诊疗及双向转诊制度,逐步建立“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治、上下联动”的工作机制,县(区)域内就诊率达90%。
  第二十七条 加强医保基金收支预算管理,健全完善以总额控制为基础,按病种付费、按人头付费、按定额付费、按床日付费等多元复合式医保支付方式,积极推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费。建立健全与医疗机构的谈判协商、考核评估及奖励约束机制。提高医疗机构自我管理的积极性,引导医疗资源合理配置,提高医保基金使用效率。

  第二十八条 以政府购买服务的方式,将大病保险、意外伤害(除工伤保险范围)等医疗保险经办服务委托具有资质的商业保险机构等社会力量承办。


第六章  部门职责


  第二十九条 市医保行政管理部门负责全市城乡居民医保制度的制定、组织实施和管理。县(区)医保部门具体负责城乡居民医保政策的落实,督促做好本行政区域内城乡居民医疗保险参保登记、业务经办、两定机构监管等工作,配合相关部门做好基金筹资工作 。
  税务部门负责做好全市城乡居民医保个人医保费用全责征收工作。
  卫健部门负责做好医疗机构医疗服务管理工作,加强对医疗机构医疗服务行为和质量监管。积极配合医保部门做好医保信息化、支付制度改革、基金监督管理等工作。
  财政部门负责做好基金监管工作,会同相关部门制定和落实财政补助政策。
  民政部门负责做好困难人群认定工作,协同税务和医保部门做好相关人员参保缴费等工作。
  审计部门负责做好基金审计监督工作。
  编制部门负责做好机构设置、编制配备及调整工作。
  教育部门负责做好学生参保缴费督促和指导工作,协助做好学生参保组织宣传工作。
  公安部门负责定期提供本辖区城乡户籍人口和流动人口基本信息,依法打击医疗保险领域欺诈骗保行为。
  扶贫、工会、残联等部门按照职责分工,负责做好特殊人员核定、参保、缴费等工作。
  发改、人社、市场监管、司法、网信、金融、银保监等部门和单位依据各自职责,共同做好城乡居民医保工作。
  第三十条 各县(区)政府应将参保率、基金监管纳入年度考核指标,加强组织领导,确保应保尽保。
  第七章  附则
  第三十一条 突发流行性疾病或自然灾害等公共安全、公共卫生事件造成的大范围急、危、重病人抢救治疗所发生的医疗费用,由市、县(区)政府统筹解决。
  第三十二条 市医疗保障部门应根据本办法规定,制定相应配套措施,会同相关部门根据本市经济社会发展水平和城乡居民医保基金的运行情况,对城乡居民医保政策适时调整。
  第三十三条 建档立卡贫困户享受医保待遇保持现有政策不变,根据中省相关规定适时进行调整。
  第三十四条 本办法自2020年1月1日起施行。《安康市城镇居民基本医疗保险试行办法》(安政发〔2008〕16号)、《安康市大学生参加城镇居民基本医疗保险试行办法》(安政办发〔2009〕74号)文件同时废止。

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