单位名称

所有制形式

单位人数

行业分类

负 责 人

创建时间

何时何单

位命名为

何级卫生

先进单位

创建卫生先进单位以来的主要成绩

县（区）爱卫会审批意见

（盖章） 年 月 日

县（区）人民政府审批意见

（盖章） 年 月 日

设区市爱卫会审批意见

（盖章） 年 月 日

设区市人民政府审批意见

（盖章） 年 月 日

省爱卫会审批意见

（盖章） 年 月 日

单位名称

所有制形式

单位人数

行业分类

负 责 人

创建时间

何时何单

位命名为

何级卫生

先进单位

创建卫生先进单位以来的主要成绩

县（区）爱卫会审批意见

（盖章） 年 月 日

县（区）人民政府审批意见

（盖章） 年 月 日

市爱卫会审批意见

（盖章） 年 月 日

市人民政府审批意见

（盖章） 年 月 日

申报单位

市 县（区） 镇（乡）

镇（乡）基本情况：全镇（乡）人口数 人；集镇人口数 人；居（村）民组 个；集镇面积 平方公里；

全乡镇村数 个；合作医疗参合率 ％；

农贸市场数 个；公厕数 所；

自来水供水人数 人；有垃圾填埋场 个。

何时受到何单位的

何种表彰

主要创建工作成绩

县（区）爱卫会审批意见

（盖章） 年 月 日

县（区）人民政府审批意见

（盖章） 年 月 日

设区市爱卫会审批意见

（盖章） 年 月 日

设区市人民政府审批意见

（盖章） 年 月 日

省爱卫会审批意见

（盖章） 年 月 日

申报单位

县（区） 镇（乡）

镇（乡）基本情况：全镇（乡）人口数 人；集镇人口数 人；居（村）民组 个；集镇面积 平方公里；

全乡镇村数 个；合作医疗参合率 ％；

农贸市场数 个；公厕数 所；

自来水供水人数 人；有垃圾填埋场 个。

何时受到何单位的

何种表彰

主要创建工作成绩

县（区）爱卫会审批意见

（盖章） 年 月 日

县（区）人民政府审批意见

（盖章） 年 月 日

市爱卫会审批意见

（盖章） 年 月 日

市人民政府审批意 见

（盖章） 年 月 日

申报单位

市 县（区） 镇（乡） 村

村基本情况：全村人口数 人； 村民小组 个；

全村面积 平方公里；村卫生室 个；

全村年人均收入： 元。

主要特色经济

主要创建工作成绩

县（区）爱卫会审批意见

（盖章） 年 月 日

县（区）人民政府审批意见

（盖章） 年 月 日

设区市爱卫会审批意见

（盖章） 年 月 日

设区市人民政府审批意见

（盖章） 年 月 日

省爱卫会审批意见

（盖章） 年 月 日

申报单位

县（区） 镇（乡） 村

村基本情况：全村人口数 人； 村民小组 个；

全村面积 平方公里；村卫生室 个；

全村年人均收入： 元。

主要特色经济

主要创建工作成绩

县（区）爱卫会审批意见

（盖章） 年 月 日

县（区）人民政府审批意见

（盖章） 年 月 日

市爱卫会审批意见

（盖章） 年 月 日

市人民政府审批意见

（盖章） 年 月 日