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汉阴县“3.4”火灾爆炸事故调查报告

索引号 719776475-GK-2017-117260 发布日期 2017-04-14 10:07
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内容概述 汉阴县“3.4”火灾爆炸事故调查报告
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  2017年3月4日10时26分,汉阴县涧池镇东坝村境内汉阴秦利烟花爆竹有限公司工具房发生火灾爆炸,事故造成1人死亡、2人重伤、4人轻伤,直接经济损失85万元。
  事故发生在全国人大政协会议期间,省市政府领导高度重视,有关领导分别作出重要批示,要求全力抢救伤员,依法依规做好事故处置、家属安抚等工作,尽快查明事故原因、严肃追责,同时要深刻吸取教训、落实责任、严格制度、采取措施,切实加强安全生产监督管理,严防重特大事故发生。
为尽快查明事故原因和性质,划分事故责任,根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定和省市有关领导指示批示要求,2017年3月7日,市政府批准成立了由市安监局牵头、市公安局、市纪委监察局等有关部门参加的汉阴县“3.4”火灾爆炸事故调查组,并邀请安康市人民检察院派员参加,依法对汉阴县“3.4”火灾爆炸事故进行提级调查。
  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、查阅资料、专家分析、询问有关人员,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范和整改措施。
  一、事故发生单位概况
  (一)事故发生单位基本情况
  汉阴秦利烟花爆竹有限公司仓库,位于汉阴县涧池镇东坝村牛圈沟梁,办公地址在门房。前身为安康市秦利烟花爆竹原材料经营有限公司(以下简称安康市秦利原材料公司)。安康市秦利原材料公司成立于2008年12月,法人代表为蒋孝利,注册资金100万元。2009年12月11日,安康市秦利原材料公司取得陕西省安监局核发的《烟花爆竹原材料经营许可证》,主要经营黑火药、引火线(烟花爆竹用化工原料)。2011年12月11日其原材料经营许可证到期,安康市秦利原材料公司向省安监局申请延期换证,因国家烟花爆竹产业政策调整,一直未取得换证,随后公司被注销。汉阴县安监局依法将该公司库存的烟花爆竹原材料就地封存,并移交县公安机关于2015年7月6日进行销毁处置。2016年5月17日,蒋孝利儿子蒋哲申请成立汉阴秦利烟花爆竹有限公司,法人代表蒋哲,注册资金200万元。2016年9月12日,安康市安监局向汉阴秦利烟花爆竹有限公司核发了《烟花爆竹经营(批发)许可证》,许可证编号为陕YHPF(安)156号。许可经营范围为烟花类C、D级、爆竹类C级批发,有效期至2019年9月11日。
  (二)事故概况
  事故发生于2017年3月4日上午10时26分,持续时间约6分钟左右。爆炸发生的位置为汉阴秦利烟花爆竹有限公司工具房和犬舍连体砖混结构建筑物。事故发生前工具房内存有高氯酸钾和硝酸钡等氧化剂,存有铝粉、铝镁合金粉和硫磺粉等还原剂共计八十公斤左右,且为集中混放,同时还有两具棺材、两个货架、塑料布、废旧纸箱等杂物。发生爆炸后工具房、犬舍连体建筑约20平方米已夷为平地,墙面向四面倒塌,砖块屋面等建筑材料不同程度抛离距离爆点50米以内;在爆炸点地面形成一个锥形炸坑,直径2米,中心点深度0.3米;地面有10公分厚的混凝土抛掷物。
  (三)事故技术分析
  1.爆炸现场残留物
  爆炸中心留有一台电烘箱,除背面较为平整外,其它五个面均内陷变形,受损严重。爆炸现场盛装物料的金属桶一个,爆炸后严重变形,内有褐灰色燃烧残留物,高度50毫米以上,据救援人员讲,着火时用水不能熄灭而用土熄灭的。一个无把的圆头铁锨,上面残留有明显的银灰色金属粉料。炸点地面散落有数百枚浏阳产的擦炮和旋转类小烟花。
  2.相邻建筑物发现的问题
  值班室隔壁存放了60袋计3吨宝鸡鸿源烟花爆竹有限公司产的镁铝合金粉,洋县礼花厂生产的组合烟花一盘,单发烟花一箱。二号成品库北门表面的铁皮被冲击波损坏吹落。相距约20米的值班室迎面窗玻璃损毁。
  3.发生爆炸的建筑物情况
  发生爆炸的工具房、犬舍连体建筑约二十平方米,已夷为平地,墙面向四面倒塌,砖块屋面等建筑材料不同程度抛离,距离爆点50米以内。在爆炸点地面形成一个锥形炸坑,直径2米,中心点深度0.3米;地面为10公分厚的混凝土抛掷物。
  4.爆炸后抛掷物情况
  整块的砖被抛掷到35~40米远。长度1.5米,直径15公分的木梁被抛掷到20余米的地方。电扇残体被抛掷到15米远的地方。
  5.爆炸当量的推算
  圆锥形爆炸坑径为2米,中心点最深处0.3米,计算其体积为0.3m3;按照相关经验公式推算,换算成TNT当量为100公斤左右,折算为烟火药的量为150公斤左右。
  (四)事故当事人基本情况
  1.蒋  哲,男,身份证号:612422199004032816,27岁,户籍住址汉阴县城关镇北城街北城小区,系汉阴秦利烟花爆竹有限公司法人代表,事故发生时,在宝鸡凤翔县横水镇经营鸿源烟花爆竹有限公司。
  2.蒋孝利,男,身份证号为:612422196801282830,49岁,住汉阴县涧池镇沙坝村一组,系汉阴秦利烟花爆竹有限公司法人代表蒋哲之父,汉阴秦利烟花爆竹有限公司实际控制人,在事故中受重伤。
  3.张晓群,男,身份证号:61242219590916281x,58岁,住汉阴县涧池镇沙坝村一组,系汉阴秦利烟花爆竹有限公司仓库门卫,参与本次烟花爆竹仓库卸货搬运、事故救援,在事故中受重伤,经抢救无效死亡。
  4.龙  浩,男,身份证号为:610902201101138030,6岁,住汉阴县涧池镇沙坝村,在事故中受重伤。
  5.袁志花,女,身份证号为:612401198302248221,34岁,住汉滨区沈坝镇高锦村三组,系龙浩之母,担任本次烟花爆竹仓库卸货搬运工,事故中受惊吓。
  6.李登兵,男,身份证号为:612422196110162813,56岁,住汉阴县涧池镇沙坝村七组,担任本次烟花爆竹仓库卸货搬运工,在事故中受轻伤。
  7.李连友,男,身份证号为:612422196610122818,51岁,住汉阴县涧池镇沙坝村一组,担任本次烟花爆竹仓库卸货搬运工,在事故中受轻伤。
  8.张金鸣,男,身份证号为:612422195902282819,58岁,住汉阴县涧池镇沙坝村六组,担任本次烟花爆竹仓库卸货搬运工,在事故中受轻伤。
  9.渊华锋,男,身份证号为:610526197611122514,41岁,爆炸品道路运输驾驶员,渭南蒲城县兴镇兴南村二组,参与事故救援,在事故中受轻伤。
  10.杨美丽,女,身份证号为:61052619790919254x,38岁,爆炸品道路运输押运人员,渭南蒲城县兴镇兴南村二组,在事故中受惊吓。
  二、事故发生经过及应急处置情况
  (一)事故发生经过
  汉阴秦利烟花爆竹有限公司实际控制人、管理人员蒋孝利,在2月26和渭南危运驾驶员渊华锋联系,让渊华锋从蒋孝利宝鸡凤翔鸿源烟花爆竹有限公司转运一车烟花爆竹成品到汉阴秦利烟花爆竹有限公司。渊华锋危运手续齐全。渊华锋危运车辆3月4日8点19分,到达汉阴秦利公司,公司内已经有汉阴秦利公司实际控制人蒋孝利喊的李登兵、李连友、张金鸣三名无证人员在等候搬卸烟花爆竹。随后,无烟花爆竹仓库保管、守护、搬运资质的门房张晓群,在对进出人员无登记、无提醒、没锁门的情况下,与李登兵、李连友、张金鸣三名一起参与搬卸烟花爆竹工作。
  8时26分,汉阴秦利公司实际控制人蒋孝利驾驶危运车辆,带无押运资质、无搬运资质的袁志花乘危运车辆到厂区参与搬卸烟花爆竹。袁志花携带儿子龙浩一同乘危运车辆进入无人看守厂区。据袁志花叙述,龙浩已经来汉阴秦利公司多次。
  具视频录像回放、有关人员供词、法人蒋哲及实际控制人蒋孝利交代,8点54分,龙浩第一次离开厂区。9点25分、9点27分,龙浩第二次进出厂区。10点16分,龙浩第三次进入厂区,10点18分龙浩进入工具房,10时20分,工具房着火轰燃,致使龙浩面部及呼吸道严重灼伤。由于龙浩年龄幼小,被突然发生的着火轰燃吓坏吓呆。袁志花看到着火轰燃事故后,迅速赶到工具房,将面部烧黑的龙浩拉出,自行将龙浩送往医院。
  张晓群、李登兵、李连友、张金鸣、渊华锋等5人分别从搬运现场赶来救火,使用消防水和厂区的灭火器进行扑救。由于张晓群、李登兵、李连友、张金鸣无证上岗、未经烟花爆竹应急培训,现场处置不当,施救方法错误,10时23分导致第一次小型轻微的轰燃爆炸。10时26分,蒋孝利赶到现场参与救火,工具房储存的全部非法原材料发生第二次大规模爆炸,致使张晓群、蒋孝利、李登兵、李连友、张金鸣、渊华锋等人不同程度受伤,张晓群、蒋孝利二人伤势严重。张晓群不治身亡。
  (二)事故应急处置情况
  接到事故扩大造成人员伤亡的报案后,汉阴县公安局涧池派出所、消防大队、涧池镇人民政府以及汉阴县人民医院120急救人员,赶往事故现场,县领导带领县政府办、政法委、公安、消防、安监、卫计等相关部门人员,将受伤人员送医院急救,对事故现场进行了封锁,并安排专业人员对现场进行勘察,对事故原因进行调查分析。下午3时,县政府成立汉阴秦利烟花爆竹有限公司“3.4”火灾爆炸事故调查处置工作组及责任调查组。3月5日凌晨,省安监局烟花爆竹专家赶到事故现场,指导汉阴县将该公司仓库内的成品烟花爆竹全部进行了安全转移。
  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
  汉阴县涧池镇东坝村境内汉阴秦利烟花爆竹有限公司工具房火灾爆炸事故,造成张晓群1人死亡、龙浩、蒋孝利2人重伤、李登兵、李连友、张金鸣、渊华锋4人轻伤,直接经济损失185万元。
  四、事故发生的原因及事故性质
  (一)直接原因
  经调查分析认定,本起事故发生的直接原因是:
  1.龙浩在无人看守的情况下,进入汉阴秦利烟花爆竹有限公司库区内工具房,经专家鉴定、推测,疑似因明火引燃非法存留在工具房内烟花爆竹及化工原材料。
  2.张晓群等人在救火过程中,处置方法不当。身为守护工,不了解工具房内烟花爆竹原材料化学物品特性,不知道救火方法,盲目用水施救,致使事故扩大,造成二次爆炸。
  3.蒋孝利违法违规经营、储存烟花爆竹原材料及成品,长期瞒报非法储存、非法经营原材料的事实。将硫磺、硝酸钡、高氯酸钾、铝粉、铝镁合金粉等八十公斤化工原料,且将氧化剂还原剂混放,已经构成重大安全隐患。
  (二)间接原因
  1.汉阴秦利烟花爆竹有限公司企业安全生产主体责任未落实,2015年,原秦利原材料公司在拆除旧仓库时,将散落在仓库中的烟花爆竹化工原料约80公斤,清扫集中后,混合装入尼龙袋,未及时报县安监部门,未上交公安部门处置、销毁,私自藏匿于工具房内,擅自改变工具房用途,为事故发生埋下了重大安全隐患。
  2.汉阴秦利烟花爆竹公司实际控制人蒋孝利,安全意识极其淡漠,长期违规违法经营,管理制度未落实、安全培训制度未落实、应急预案未落实。驾驶危运车辆携带无押运证人员袁志花、龙浩乘坐,并放任龙浩在仓库周围逗留玩耍,且长期聘用无证人员张晓群守护、搬运烟花爆竹,聘用无证人员从事烟花爆竹仓库搬运工作。仓库管理、保管、守护、搬运人证不符。张晓群等人无三级安全培训记录,不熟悉灭火基本常识,张晓群没有履行守护工基本职责。袁志花不知道烟花爆竹仓库重大危险,违规多次带领6岁龙浩进入厂区。公司安全管理形同虚设。
  3.汉阴县安监局对原安康市秦利烟花爆竹原材料经营的散落化工原料处置工作没有进行跟踪监督检查,没有发现汉阴秦利烟花爆竹有限公司仓库存在的无证人员看守等隐患,没有发现蒋孝利长期违规雇佣无证人员搬运、守护、保管烟花爆竹储存作业。
  4.汉阴县涧池镇人民政府及东坝村委会安全生产“属地管理”责任落实不到位,未对辖区内汉阴秦利烟花爆竹有限公司开展日常安全监管工作,履职不到位。
  5.汉阴县公安局涧池派出所对秦利公司未认真履行安全监督工作职责,未将其纳入易制爆重点单位进行管理。根据公安部2011年版《易制爆危险化学品名录》,硫磺、硝酸钡、高氯酸钾、铝粉、铝镁合金粉均为易制爆危险化学品。涧池镇派出所对秦利公司存放上述易制爆危险化学品查处不力。对蒋孝利用金杯面包车(陕GGW301)、依维柯等非危运车辆,非法经营储存运输烟花爆竹成品及原材料,监管不力。
  (三)事故性质
  经调查认定,汉阴秦利烟花爆竹有限公司“3.4”火灾爆炸事故是一起因非法储存危险物质、安全管理混乱引发的生产安全责任事故。
  五、对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议(一)建议司法机关采取刑事措施人员
  蒋哲,汉阴秦利烟花爆竹有限公司法人代表,涉嫌非法储存危险物质罪,已于2017年3月6日被刑事拘留。
  蒋孝利,汉阴秦利烟花爆竹有限公司实际控制人、安全管理人员,在工具房内非法储存危险物质、致使秦利公司生产安全条件不符合国家生产安全规定,因而造成一人死亡、两人重伤、四人轻伤重大伤亡事故,造成恶劣的社会影响,建议对其采取刑事措施。
  (二)建议给予党纪、政纪处分人员
  1.王时杰,中共党员,汉阴县安监局党组成员、副局长,对汉阴秦利烟花爆竹有限公司存在的安全隐患未及时督促整改,工作不细致,对事故发生负有主要领导责任,建议给予行政警告处分。
  2.丁林松,中共党员,汉阴县安监局原危化股股长,分管烟花爆竹期间,未发现汉阴秦利烟花爆竹公司长期非法储存的原材料及成品,对事故发生负有直接监管责任,建议给予行政记过处分。
  3.廖涛,中共党员,汉阴县安监局危化股股长,对汉阴秦利烟花爆竹有限公司存在的安全隐患未及时督促整改,工作不细致,对事故发生负有直接监管责任,建议给予警示训诫。
  4.王堂明,中共党员,汉阴县涧池镇党委委员,武装部长,分管镇安全生产工作领导,对辖区汉阴秦利烟花爆竹有限公司日常监督检查不到位,对事故发生负有主要领导责任,建议给予行政警告处分。
  5.刘孝勇,中共党员,涧池镇安监站站长,对辖区汉阴秦利烟花爆竹有限公司日常监督检查不到位,对事故发生负有属地监管不力责任,建议给予行政警告处分。
  6.谢代余,中共党员,涧池镇东坝村党支部副书记,村安检员,具体负责该村安全生产工作,对辖区秦利烟花爆竹公司存在的安全隐患未及时发现和报告,承担属地监管不力责任,建议给予党内警告处分。
  7.汉阴县公安局涧池派出所对汉阴秦利烟花爆竹有限公司未认真履行安全监督工作职责,未督促辖区内符合《消防安全重点单位标准》的汉阴秦利烟花爆竹有限公司向县消防大队申报备案,未纳入消防安全重点单位进行管理,对蒋孝利用非危运车辆、非法运输烟花爆竹成品及原材料监管不力,建议由汉阴县公安局对涧池派出所所长柯善华、责任区民警张德民予以警示训诫。   
  (三)行政处罚及问责建议
  1.汉阴秦利烟花爆竹公司,企业安全生产主体责任落实不到位,非法储存易制爆危险化学品,造成一人死亡、两人重伤、四人轻伤的严重后果,社会影响恶劣。依据《安全生产法》第一百零九条“发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款”规定,建议予以五十万元行政罚款。
  2.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十条“事故发生单位对事故发生负有责任的,由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照”的要求,按照“谁发证、谁负责”的原则,建议由安康市安监局吊销汉阴秦利烟花爆竹有限公司《烟花爆竹经营(批发)许可证》。
  3.按照“党政同责、一岗双责、失职追责”要求,建议由汉阴县委县政府对涧池镇党委、政府班子进行集体约谈。
  六、事故防范和整改措施
  汉阴秦利烟花爆竹有限公司“3.4”火灾爆炸事故的发生,暴露出安康市生产安全工作中存在许多的薄弱环节,安康市及各县区政府和有关部门及企业要深刻吸取事故教训,举一反三,警钟长鸣,进一步细化工作措施,夯实监管责任,有效防范类似事故再次发生。提出以下建议措施:
  (一)立即组织开展烟花爆竹生产经营企业安全生产大检查。一是立即督促各烟花爆竹生产、经营企业严格按照法律法规、标准要求认真开展停产停业整顿、自查自纠;二是全方位、无死角对生产、经营、储存场所进行检查,督促企业清除与烟花爆竹生产经营许可范围以外的一切违禁物品(杂物),确保生产经营安全;三是对不具备复工条件的生产企业一律不得复工,对烟花爆竹生产经营企业现状与图纸不符改变工房用途的一律停产停业整顿。     
  (二)深入开展烟花爆竹生产、经营企业安全生产隐患排查整治。一是按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求,开展全覆盖、无缝隙的安全隐患排查治理。二是严格隐患整改“五落实”要求,建立隐患排查、整改、销号档案。三是对排查发现的事故隐患未按期完成整改,熟视无睹,或者整改不符合相关规范标准要求的,依法依规对生产经营单位和相关责任人进行处罚;四是对生产经营单位不按要求开展隐患排查,隐患排查长期零报告或漏报、瞒报的,要进行重点检查,对发现的隐患和问题要加大处罚力度,并对生产经营单位主要负责人进行约谈和通报,对相关责任人进行问责。
  (三)严格落实烟花爆竹生产经营单位安全生产主体责任。烟花爆竹生产、经营企业要进一步落实企业主体责任:一是健全完善并严格执行各项安全管理制度和操作规程;二是加强四防设施管理,确保四防设施处于正常使用状态;三是严格执行24小时值班制度和出入门禁管理制度,保证生产区和成品库区安全;四是严格按照国家法规要求建立购销合同档案;五是依法依规加强烟花爆竹流向系统和流向标签的使用;六是加强特种作业管理,确保持证上岗;七是加强教育培训,确保全员教育培训到位;八是“下店上宅、前店后宅”零售点一律关闭,符合要求的零售点严格执行“三严禁”。
  (四)强化安全监管,进一步夯实烟花爆竹安全监管责任。一是通过强化监督检查、加大执法处罚力度,严厉整治生产企业分包转包、“三超一改”和生产违禁、超标产品等违法违规行为。二是深化烟花爆竹经营环节专项治理,坚决落实批发企业“六严禁”和零售点“两关闭”、“三严禁”工作要求,突出节日重点时段期间烟花爆竹经营安全监管。三是依法加大对各类违法违规行为的处罚力度,对许可证过期非法生产和违法生产、销售超规格产品的,要依法严肃查处;构成犯罪的,要依法追究刑事责任。
  (五)加强安全基础建设,提升企业防范事故的能力。一是严格市场准入,认真落实安全生产许可证制度,加强源头管理,防止不具备安全生产条件的单位进入生产经营领域。二是加强学习,深刻分析身边事故,结合自身的实际情况排查治理隐患;三是加大资金投入,加强安全设施建设,淘汰危及安全的工艺设备,逐步完善安全生产设施;四是加强员工的安全教育培训,强化员工安全意识,确保特种作业人员持证上岗,全员教育培训到位;五是对存在危险的施工作业,针对不同的施工工艺,对员工进行安全技术交底。
  (六)加强应急管理,提升应急处置能力。一是企业要根据本单位的事故风险特点,加强现场处置方案演练,有效防范盲目施救,避免次生灾害的发生,进一步提升应急救援处置能力。二是建立应急预案备案登记建档制度,指导、督促生产经营单位做好应急预案的备案登记工作,并对企业应急救援工作开展执法检查。三是加强应急培训教育,完善应急预案,搞好应急演练,不断增强事故防范和应对能力。
  (七)加大安全生产执法力度,提升执法水平。一是要全面加大执法力度,树立执法权威,严厉打击各类违法行为,从严执法。二是对发生重伤和死亡事故的、不按要求整改事故隐患的、不具备安全生产条件的、不具备相关的安全生产资质的以上限处罚。三是加大联合执法,建立联合执法机制,提高执法的实效性。
 
 
汉阴县“3.4”火灾爆炸事故调查组
 2017年4月14日