转变基层医疗服务模式，推进优质医疗资源下沉，实行家庭医生签约服务，是深化医药卫生体制改的重要任务，也是新形势下更好维护人民群众健康的重要途径。近年来，安康市以实现人人享有基本医疗服务为目标，以深化医改为主线，坚持为民理念和问题导向，积极探索建立“责任医师团队”、家庭医生签约服务和医联体一体化服务模式，将健康和服务送到群众身边，有效解决了医疗卫生服务距离群众“最后一公里”问题，探索出了一条方便群众看病就医的新路子。

“看病难”在开展上门服务中破局

  长期以来，山高、路远、沟深一直是影响安康农村广大老百姓看病难的最重要因素，特别是随着一轮又一轮撤乡并镇的镇村综合改革，使基层医疗卫生机构服务半径越来越大，群众看病就医越来越难，以劳务输出为主的安康农村，家里留下的多是老、弱、病、残、幼，这些群体既是新一轮脱贫攻坚的重点帮扶对象，也是新一轮医改要解决看病难的关键服务人群。
  新一轮医改以来，安康各级坚持把解决农村广大群众看病难的问题作为主攻目标，积极探索解决看病难的有效办法和路径。
  2012 年，汉滨区茨沟镇中心卫生院整合公共卫生和医疗资源，建立“公共卫生服务中心”和“医疗服务中心”，组建“责任医师团队”，每个责任医师团队至少配备1名临床执业（助理）医师、1名执业护士或医技人员、1名公卫人员和1名村医，实行团队长负责制下的专业分工模式，团队长竞聘上岗，成员实行双向选择、择优聘用，每位团队成员根据专业分工不同承担不同任务，走村入户定期为群众上门开展健康教育、免费诊疗和基本公卫项目服务，让村民感到“赤脚医生”又回来了，身边有了“健康顾问”，深受群众欢迎。
  2013年，该院进一步规范服务行为，推出签约式服务，与居民签订服务协议书，明确定期提供预防、保健、康复、健康管理、绿色通道转诊、出院随访等一体化服务内容，从对个体患者的疾病治疗，转向对所有人群的健康管理，积极探索构建预防为主、防治结合的健康服务体系。
  2015年，安康市政府正式发文推广茨沟镇中心卫生院这一做法，陕西省卫生计生委组织在茨沟召开了全省现场会，将其确定为“医疗+服务”的“茨沟模式”在全省推广。
  目前，全市10县区积极学习借鉴茨沟责任医师团队服务模式，全面推行镇村公卫及医疗一体化责任医师团队签约巡回服务，组建签约责任医师团队600余个，开展签约服务的医务人员2600余名，覆盖人群近200万人。
  “茨沟模式”一改过去乡镇卫生院坐等群众上门看病就医的方式，转向医生主动进村入户开展巡诊服务，使优质医疗资源下沉到村组、农户，有效激发了基层基本公共医疗资源活力，调动了医务人员的积极性，也让老百姓切实享受到医改红利。
  在全市农村广泛推行“茨沟模式”的同时，城市社区家庭医生签约服务制度的探索也在积极推进。
  为解决城区三级医院人满为患、二级和社区卫生服务中心门可罗雀和医疗成本、就医费用在无序就医中急增的现象，以汉滨区第一医院为首的二级医疗机构和各社区卫生服中心，按照分批推进和渐进式推进的原则，围绕慢性病、孕产妇、65岁以上的老人、常见病多发病、6岁以下婴幼儿等6类重点人群正式启动了以开展健康体检、就诊预约、双向转诊、健康教育、义诊咨询等为主要服务内容的城市居民家庭医生试点，组建了由70人参加的6个家庭医生团队，采取领导包片、科室包点、家庭医生包户的方式，依托社区卫生服务中心基本公卫项目管理信息基础和社区网格化平台，充分运用微信等现代化传媒手段和信息技术，积极探索“互联网+医疗服务”的模式，与近万名对象建立了家庭医生服务关系，深受社区群众欢迎。
  新城社区张祚友大爷说，签约之后，社区的医生就成了我们自己的医生，可以随时联系上他们，他们也随时了解和掌握我的健康情况，并给我制定连续的治疗方案，也给我们讲解普及一些医疗健康知识，确实给我们带来了方便。
  新城社区卫生服务中心主任张辉觉得，推行家庭医生服务模式，最核心的因素是优质医疗资源的调配，就是让医生融于到每个家庭，引导群众有序就医，促进基层首诊、分级诊疗和双向转诊，构建就医新秩序。

“看病贵”在政府购买服务中破题

  无论是农村的“茨沟模式”还是城区的家庭医生签约服务试点，无疑都大幅增加了基层医护人员的工作量，很多基层医务工作者都是牺牲个人休息时间走村组、进社区上门送医送药、开展健康服务，甚至要24小时全天候保持临阵状态应对服务对象突发事件，兑现服务承诺。如果再缺乏有效的经费保障，一些服务项目和内容就很难做实做细，长此以往医生也疲于应付，服务的积极性和效果也大打折扣。
  为此，安康市各级积极探索建立与家庭医生签约服务劳动付出相适应的收入分配制度，增强签约服务的积极性。
  安康市政府办公室下发了《安康市医养护一体化家庭医生签约服务试点方案》，决定从 2016 年起，正式以政府购买服务的方式，在安康中心城区以 65 岁以上老人、孕产妇、0-6 岁儿童、慢性病、常见病多发病和计划生育特殊家庭等 6 类人群为重点，开展医养护一体化家庭医生签约服务试点，要求2016年，城市家庭医生签约服务率达到15%以上，重点人群签约服务覆盖率达到30%以上。2017年，家庭医生签约服务率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，基本形成医养护一体化家庭医生签约服务体系。到2020年，力争将签约服务扩大到全市重点人群，基本实现家庭医生签约服务重点人群全覆盖。
  试点阶段，政府按照家庭医生团队每年每签约服务1名对象给予60元的标准予以补助，专项用于家庭医生签约服务，原基本公共卫生服务经费继续按照原经费拨付渠道和使用范围不变，签约服务中的基本公共卫生服务项目费用从基本公共卫生服务专项经费中列支，并不断健全和完善保障政策、制度。经测算，试点阶段市、区财政每年要投入400余万元用于购买服务，扩大到全市重点人群后，预计市、县区每年要投入财政补助资金1200余万元。
  汉滨区第一医院主管副院长张龙涛说，政府通过购买服务的方式明确了家庭医生签约服务补助标准，从政策和制度层面解决了家庭医生劳动报酬与劳动付出不相符的问题，必将有效激发家庭医生签约服务的积极性。
  同样的，长期困扰乡村医生待遇和养老保障的问题在一些县区也破题开花。
  汉阴县立足县情实际，抓住村级卫生“有效监管难、待遇保障难、工作落实难”的“三难问题”，以提高群众就医满意度和村医工资待遇为工作目标，以稳定村医队伍、提高村医待遇、健全考核机制为重点，在试点基础上，在全县推行了镇村卫生一体化建设，将村卫生室收编为镇卫生院的科室，作为镇卫生院派出机构统一管理，让村医与镇卫生院建立聘用合同关系，实行工资发放制、绩效考核制和养老保险制，所需资金为村卫生室补助和公共卫生服务项目的55%，以镇为单位统筹发放。出台了村医养老保险补助制度，对通过镇村一体化竞聘上岗的乡村医生，实行个人缴纳与政府补助相结合的方式，从2016年10月1日起对自愿参加城镇企业职工基本养老保险的在岗乡村医生每人每年补助2000元，全县每年将投入资金35万元、惠及村医170余人。
  安康市政府在汉阴县召开了全市镇村卫生服务一体化建设工作现场会，全面推广这一有效做法。镇村一体化服务管理全面实施，仅村医养老保险补助一项，全市财政每年就要拿出近500万元。
  这项改革彻底地改变了广大村医“赤脚医生”的地位，使他们不再为衣食和养老担忧，集中精力干好本职工作，对稳定村医队伍、提升村医素质、提高乡村责任医师团队服务水平起到积极地促进作用。
  与此同时，各级政府在推进公立医院编制人事制度改革、薪酬制度改革、医疗服务价格调整、控制医疗费用不合理增长、居民医疗保障制度改革、药品供应保障改革和卫生人才队伍建设、医疗卫生信息化建设、健康脱贫攻坚等方面持续加大财政投入和改革力度，在着力破解群众看病贵的问题上迈出了坚实的步伐，全市健康扶贫经验在央视新闻联播、陕西新闻联播播出，省政府决定在旬阳县召开全省健康脱贫工作现场会。

“看病远”在优化服务资源中破解

  足不出县，也能得到全市乃至全国最好的医院和知名专家的治疗，这不再是空想。
  镇坪县位处安康最南端，到安康市区单程至少需要4小时。2016年1月19日，该县医院住进了一位田姓老人，88岁，慢性阻塞性肺炎、慢性肺心病急发，病情紧急危重，该院及时启动远程会诊系统，向安康市中心医院申请远程医疗会诊，中心医院随即安排了专家通过会诊中心在线视频，听取患者病情陈述，查看传输的患者检查资料，对患者病情做出了准确的判断和分析，拟定了明确的治疗方案和注意事项，成功挽救了老人生命。
  同样的，6月的一个周一中午，离下班只有十五分钟时，镇坪县医院内科接诊一位患者，是本县白家友谊村宋某，57岁，诉发作性胸痛一月，加重呈持续性6小时，内科值班大夫扬绪汧通过检查，确定是急性前壁心肌梗死的症状，迅速与内科主任沙林凤、安康中心医院驻镇专家高天林会诊，一致认为要救病人必须进行手术治疗，该院又不具备手术条件，一场与时间赛跑、与死神较量的两院协同抢救患者的战斗紧急打响，紧急调动救护车，高天林全程陪护，车上完成术前谈话，另一方安康市中心医院相关科室迅速做好救治准备，急救绿色通道全部开启，下午三点到达中心医院，检查、化验、签字快速完成，下午四点多宋某心脏右冠状动脉堵塞率已达95%的抢救手术成功，两院一体联合使宋某脱离生命危险。
  这是安康近年来探索建立医联体和远程会诊中心、方便山区群众看病就医的一个缩影。
  近年来，安康市各级医疗机构，积极探索建立医联体制度，有效整合医疗卫生资源，畅通医疗卫生服务绿色通道，提高医疗综合服务能力，着力解决基层和边远山区群众“看病远”的问题。
  2013年，白河县成立了以县长为组长的医疗联合体管理委员会，牵头组建了十堰市人民医院与白河县中医院对口协作的医联体，被命名为“秦楚医疗联合体”，成为全市首家医疗联合体，也是全省首家跨省医疗联合体，实行三甲医院与白河县中医院联合办医，“联合体医疗直通车”每天往返“十白”两地免费接送就诊患者，“小县城请来的大大夫”让群众得到了实实在在的实惠和利益。
  2015年，宁陕县“3+2+1”一体化全程医疗服务模式在全市推行，得到了中省的肯定和推广，中央电视台“新闻联播”、新华社《内参选编》进行了刊播，一条符合贫困山区深化医改、方便群众就医的新路子初步形成。
  目前，全市已有206家医疗卫生机构加入各级各类医联体，15家市县两级公立医院集体加入国家呼吸临床研究中心·中日友好医院呼吸专科医联体，市、县、镇三级公立医疗卫生机构医联体覆盖率已达96%，优质医疗资源正加速下沉，基层医疗卫生服务能力在医联体一体化服务进程中大幅提升，安康医联体模式正在新一轮综合医改中迸发出方便群众看病就医的新生命力。
  该市充分认识到仅靠有限的人力条件，加之遥远的距离，很难发挥医联体的应有效用，必须发挥信息化作用。该市卫生计生局挂职副局长、中央西部服务博士团博士、中日友好医院放射科主任马国林教授深入调查研究，创新提出了“多模态全方位一体化医疗服务模式”，即通过公司运营投放远程会诊设备到市县级医院，市县级医院向医联体的镇卫生院投放远程会诊设备，并和国家卫计委远程会诊中心—中日友好医院为代表的多家三甲医院联网，形成互联互通的远程会诊网络，实现多模态全方位一体化的医疗服务模式。
  通过多方协调争取，成功引进心医国际远程医疗平台，心医国际累计投资600余万元免费为全市各县医院、中医院、镇中心卫生院投放远程会诊设备和软件。一个以安康市中医院为中心，上接西安、北京、上海、广东等近40家大型医院，下联14家县级医院、43家乡镇卫生院的“多点对多点”的安康市心医国际远程远程会诊网络正式投入使用。已开展临床交互式和非交互式远程会诊1288例。
  多模态全方位一体化的医疗服务模式，有效破解了基层特别是秦巴贫困山区县镇医学影像人才匮乏、技术力量薄弱、影像诊断困难等问题，使北、上、广等地的顶级医疗卫生资源惠及基层群众，极大地改善了全市群众就医服务质量，降低了看病费用，为安康深化医改和健康脱贫提供了强有力的技术支撑。
  2016年10月24日，《安康市深化医药卫生体制综合改革试点工作方案》正式发布，明确了进一步深化综合医改的路线路和时间表，10月28日，全市综合医改试点暨城市公立医院综合改革启动会召开，吹响了奋力冲刺综合医改目标的冲锋号。